Повишена честота на причинени от неваксинални серотипове на S. рneumoniae емпиеми при децата



01/02/2012

В световен мащаб нараства честотата на гнойните бактериални плеврални изливи при деца, причинени от неваксинални серотипове на S.рneumoniaе, което налага използването на по-новите, 10- и 13-валентни конюгатни пневмококови ваксини, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Emerging Infectious Diseases (1).

Емпиемът е сравнително рядко усложнение на бактериалните пневмонии в детска възраст, като средната му честота е около 0.7%. Най-честите причинители на емпием са S.pneumoniae, следвани от methicillin-чувствителните и methicillin-резистентните S.aureus (съответно MSSA и MRSA), S.pyogenes, H.influenzae, M.pneumoniae, Ps.aeruginosa.

Диагностичните тестове за идентифициране на причинителите, освен стандартните културелни методи (хемокултура, микробиологично изследване на плевралната течност), включват и по-новите и значително по-чувствителни молекулярни техники като полимеразна верижна реакция (PCR), които, обаче, не се прилагат рутинно в клиничната практика.

Седемвалентната пневмококова конюгатна ваксина (PCV7)* бe въведена в началото на XXI век. По времето на разработването й, седемте серотипа (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F) бяха отговорни за 50 до 70% от случаите на инвазивна пневмококова болест (invasive pneumococcal disease – IPD) в развитите страни.

След въвеждането на PCV7 в имунизационните календари на страните, се натрупаха достатъчно данни за значимо нарастване на честотата на IPD, особено на случаите на инфекции, предизвикани от неваксиналните щамове като серотипове 1, 3 и 19А (включени вече в 13-валентната ваксина).

Целта на настоящото двугодишно клинично изследване е да идентифицира бактериалните причинители на емпиема при деца чрез PCR и да оцени ефикасността на PCV7 пневмококовата ваксина.

В периода 2007-2009 в 13 болници в Австралия са регистрирани 174 деца с емпием. От всички пациенти са взети кръв (хемокултури) и плеврална течност за микробиологично изследване.

Всички плеврални проби са изследвани с PCR за наличие на S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Staphylococcus aureus ДНК. В пробите с доказан S.pneumoniaе като причинител, са идентифицирани отделните серотипове пневмококи.

От 152 хемокултури и от 160 плеврални аспирата, съответно при 32 (21%) и 53 (33%) са доказани бактериални причинители. С помощта на PCR са идентифицирани 74 случая на инфекция със S. pneumoniae (52%) и 19 случая – с други бактериални причинители (13%).

От общо 53 случая, при които са установени пневмококовите серотипове, два са били ваксино-свързани, а останалите 51 (96%) са били неваксинални щамове, от които най-чести 19А (36%), 3 (33%) и серотип 1 (15%).

Настоящото проучване подкрепя резултатите от предходни изследвания, според които S. pneumoniae, S.aureus и S.pyogenes са сред водещите причинители на емпием в детска възраст.

То доказва и, че PCR е многократно по-чувствителен метод от културелното микробиологично изследване за идентифициране на бактериалните причинители (51 спрямо 7.5%). Тези данни утвърждават PCR като изключително важна в контрола на пневомококовата инвазивна болест.

След S.pneumoniae, S.aureus е следващият най-чест патоген, установен в две хемокултури и в 17 проби от плевралния аспират (12 MSSA, 7 MRSA). Идентифицирането на MRSA като причина за пневмония и емпием е от особена важност, тъй като се асоциира с по-тежко протичане и с по-голяма честота на усложненията.

При четири деца с помощта на PCR е установен H.influenzае, докато S.pyogenes, M.tuberculosis и Ps.aeruginosa са били изолирани единствено чрез културелно изследване. При едно от децата като причинител на емпиема е бил идентифициран M. pneumoniae.

Въпреки че Chlamydia pneumoniaе е сред бактериите, предизвикващи инфекции на долните дихателни пътища при деца, тя е била изолирана чрез PCR само при един пациент, при който е устанoвен и S.pneumoniae, което предполага, че Chlamydia pneumoniaе рядко води до развитие на усложнения като емпием.

По отношение на S.aureus, успеваемостта на PCR не е толкова висока, но по-бързо осигурява идентификация на причинителя, съпоставена със стандартната техника на култивиране, което позволява своевременна смяна на терапията, особено когато се изолира MRSA.

Епидемиологичните изследвания на особеностите на емпиема в детска възраст демонстрират различия в разпространението на пневмококовите серотипове в Европа и САЩ. В Испания и Великобритания се съобщава за превалиране на серотип 1, в САЩ – серотип 19А, във Франция преобладават серотипове 1 и 19А.

През периода 1998-2009 година, сред децата на възраст 0-14 в България преобладават следните, невключени във ваксините серотипове: 19А, 5, 7F,3 ,6А.

В настоящото изследване най-разпространени са серотипове 1, 3 и 19А (нито един от тях не влиза във ваксината PCV7, но е в състава на PCV 13), като последните два са били по-чести при деца под пет години, докато серотип 1 е водещ сред случаите на инвазивна пневмококова инфекция при пациенти над пет години.

Въвеждането на пневмококовата ваксина PCV7 в имунизационните календари след 2005 доведе до значимо намаляване на честотата на инфекциите, предизивикани от серотиповете, включени във ваксината.

Изследвания, сравняващи разпространението на инфекцията преди и след въвеждане на ваксината, показват почти пълно изчезване на серотипове 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F и значимо нарастване на неваксиналните серотипове, особено 1, 3 и 19А.

Разрешение на този проблем представляват двете по-нови пневмококови ваксини – 10-валентната пневмококова конюгатна ваксина, съдържаща допълнително серотипове 1, 5 и 7F** и 13-валентната ваксина PCV13***, включваща допълнително серотипове 1, 3, 5, 6A, 19A, and 7F. (КД)

* PCV7 - Prevenar на Pfizer

** Десетвалентна пневмококова ваксина има иновативен дизайн. Тя съдържа полизахариди от 10 различни щама, които са конюгирани към протеин D на нетипиризуеми H. influenzae ( NTHi). Ваксината Synflorix на GlaxoSmithKline вече е част от имунизационната програма на България /www.ema.europa.eu/docs/bg_BG/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000973/WC500054346.pdf

*** Prevenar 13 (13-валентна пневмококова полизахаридна конюгирана ваксина на Pfizer за превенция на инвазивни заболявания, пневмония и остър otitis media, предизвикани от Streptococcus pneumoniae Prevenar 13 бе одобрена за приложение в Европа в края на 2009. Тя е част от имунизационната програма на САЩ.

За допълнителна информация:

Пневмококова пневмония. МД 2010, Юни www.spisaniemd.bg

Новата десетвалентна пневмококова ваксина Synflorix на GSK получи одобрение в Европа. МД 2009, Юни

Използван източник:

1. Strachan R., Cornelius A., Gilbert G. et al. Bacterial causes of empyema in children. Emerging Infectious Diseases 2011; 17(10): 1839-1845 http://wwwnc.cdc.gov/eid