Панкреасна ензимна заместителна терапия след панкреатек-томия



01/02/2012

Панкреасната ензимна заместителна терапия (РЕRT) се прилага за лечение на екзокринна панкреасна недостатъчност (EPI) при деца и възрастни, която често е свързана с: кистозна фиброза (муковисцидоза), хроничен панкреатит, панкреатектомия (тотална или частична дуоденопанкреатектомия по Whipple), тотална гастректомия, частични резекции на стомаха (Billroth I/II), дуктални обструкции, причинени от неоплазми (на главния панкреасен канал или на общия жлъчен проток), аденокарцином на панкреаса.

ЕPI и свързани с това нарушения в храносмилането:

- липаза - малабсорбия на мазнини, хронична диария, стеаторея, дефицит на мастноразтворими витамини

- протеаза - повишен риск за чревни инфекции (загуба на антибактериална активност), хранителна алергия или образуване на токсични вещества поради непълното смилане на протеините

- амилаза – диария

Според представите в началото на ХХ век (ензимна теория на John Beard, 1911) карциногенезата се дължи на недостатъчна секреция на панкреасни ензими, които да контролират растежа на трофобластните (стволовите) клетки в човешкия организъм.

Beard е смятал, че заместителната терапия с ензими (екстракт от екзокринна панкреасна тъкан) може да се прилага за лечение на рак. Тази хипотеза е забравена бързо след откриването на рентгеновите лъчи и въвеждането на радиотерапията на злокачествените заболявания…

Около 80-90% от пациентите с панкреасен карцином имат някаква степен на панкреасна ензимна дисфункция и малабсорбция, които водят до свързани с това признаци и симптоми като: подуване на корема, стомашен дискомфорт, флатуленция (метеоризъм), коремна болка след нахранване, хронична диария или стеаторея, умора, малнутриция, загуба на тегло и влошено качество на живот. Загубата на тегло и малнутрицията от своя страна влошават прогнозата при пациентите, подложени на оперативно лечение (панкреатектомия).

Панкреасната недостатъчност е основна последица на заболяванията на панкреаса, водещи до загуба на панкреасен паренхим, обструкция на главния панкреасен канал и киселинно-обусловена денатурация и инактивация на панкреасните ензими. В допълнение, хирургичните резекции на стомаха, дуоденума и панкреаса, са също честа причина.

Изследването на екзокринната панкреасна функция чрез определяне на количеството на мазнините във фекалиите (тест по Van de Kamer) или чрез дихателен тест с 13 C смесени триглицериди (13 C-MTG) са методи на избор за установяване на малдигестия.

Заместителната терапия трябва да имитира физиологичния модел на панкреасна екзокринна секреция като за целта се предпочитат стомашно-устойчиви лекарствени форми (съдържащи минимикросфери) като Kreon. Начинът на прием на ензимите при пациентите с панкреатектомия е сходен на този при болните с хроничен панкреатит.

След гастроинтестинална или панкреасна хирургична интервенция заместителната терапия с панкреасни ензими е показана при пациенти с клинично установена стеаторея, загуба на телесно тегло или симптоми, свързани с нарушено храносмилане.

Поради благоприятния профил на безопасност, тази терапия е подходяща и при асимптомни пациенти с висока екскреция на мазнини във фекалиите поради високия им риск за развитието на нутриционен дефицит.

В клинични проучвания с участието на болни, подложени на хирургични интервенции, приемът на микросфери с киселинно-устойчиво покритие води до по-изразено наддаване на тегло отколкото препаратите без подобно покритие. Подобно покритие предпазва киселинно неустойчивите ензими, най-вече липазата, от разграждане и денатурация от стомашен сок и осигурява нейното освобождаване в лумена на червата, където средата е с по-високо Рh.

В едно изследване приемът на микросфери с киселинно-устойчиво покритие, съдържащи липаза (по 40 000 липазни единици на хранене и 20 000 липазни единици на междинна закуска или общо 160 000 единици дневно, разпределени между три основни хранения и две междинни закуски), е довело до увеличаване на абсорбцията на мазнини с почти 60% (при пациенти с намалена с 40% абсорбция), като при над 60% от лекуваните се установява нормализиране на дихателния тест с 13C-MTG.

Стомашното изпразване на нутриентите се регулира от релаксацията на фундуса (в отговор на наличието на нутриенти в антрума), мотилитета на антрума и моторната активност на пилора. По този начин само частици с размер <2 mm могат да преминат през пилора и да достигнат до лумена на дуоденума. Това позволява на панкреаса да осигури подходяща секреция на храносмилателни ензими.

Анатомичните промени, вследствие на гастроинтестинална или панкреасна хирургична реконструкция, водят до важни физиологични нарушения в храносмилането.

Tоталната или парциалната резекция на стомаха (със или без резекция на дуоденума) както и частичната резекция на панкреаса са свързани с нарушения в релаксацията на фундуса (отпадане на вагалните рефлекси), което от своя страна води до абнормно намаление на невронално стимулираната панкреасна секреция (поради липсата на релаксация на фундуса) и/или на секрецията на холецистокинин (CCK) и медиираната от него стимулация на екзокринната панкреасна секреция (вследствие на резекцията на дуоденума).

Проучване на Ito демонстрира, че след дуоденопанкреатектомия (но не и след съхраняваща дуоденума резекция на главата на панкреаса) настъпва абнормно понижаване на постпрандиалната секреция на CCK, която от своя страна е свързана с нарушена екзокринна панкреасна функция, оценена с помощта на тест с BT-PABA (N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoic acid).

При запазена стомашна киселинна секреция, допълнителното прилагане на инхибитор на протонната помпа (PPI) може да подобри терапевтичната ефикасност на екзогенните панкреасни ензими при пациенти, които се нуждаят от прием на много високи дози за подобряване на нарушенията в храносмилането.

При наличието на хронична диария и доказване на бактериален абнормен растеж (с културелно изследване на изпражненията) може да се добави и loperamide за намаляване на стеатореята при болни, които продължават да имат храносмилателно нарушение, въпреки приложението на високи дози панкреасни ензими и инхибитор на протонната помпа. (ДЯ)

Използвани източници:

1.Dominguez-Munoz J. Pancreatic exocrine insufficiency: diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26 Suppl 2:12-16 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1440-1746/issues

2. Dominguez-Munoz J. Pancreatic enzyme replacement therapy: exocrine pancreatic insufficiency after gastrointestinal surgery. HPB (Oxford) 2009; 11(Suppl 3): 3-6 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1477-2574

3. Iglesias-GarcIa J., Vilarino-Insua M., Iglesias-Rey M. et al. Accuracy of the optimized 13C-mixed triglyceride breath test for the diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency in patients after gastrointestinal resection. Pancreatology 2003;3:457–481. Abstract 43; Third Meeting of Mediterranean Societies of Pancreatology, 11–13 December 2003, Santiago de Compostela, Spain

4. Ito K. Duodenum preservation in pancreatic head resection to maintain pancreatic exocrine function (determined by pancreatic function diagnostant test and cholecystokinin secretion). J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12:123–128 www.springerlink.com/content/102030

5. Dominguez-Munoz J., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M. et al. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:993–1000 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1365-2036/issues

6. Dominguez-Munoz J., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M., Vilarino-Insua M. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006;55:1056–1057 http://gut.bmj.com

7.Gelrud A., Munck A., Caras S. Creon (рancrelipase delayed-release capsules) for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency. Adv Ther. 2010;27(12):895-916 www.advancesintherapy.com