Инхибиторите на РААС са от полза при аортна регургитация



01/02/2012

Блокадата на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) при пациенти с умерена до високостепенна аортна регургитация (АР) води до намаление на смъртността и на проявите на сърдечна недостатъчност (СН), показаха резултатите от голямо популационно проучване, публикувани в Journal of American College of Cardiology (1).

Проучването обхваща 2266 участници в Шотландия с поне умерена АР, проследени за 4.4 години. От тях 31% имат включен към терапията си инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕI) или ангиотензин-рецепторен блокер (ARB).

След отчитане на влиянието на различни фактори се оказва, че приемът на АСЕI или ARB намалява общата смъртност с 44% (p<0.01), което е валидно за всички пациенти, но особено изразена е тази зависимост в случаите с високостепенна АР.

Установена е и понижена честота на хоспитализациите по повод на СН, сърдечносъдова смъртност и аортното клапно протезиране общо с 32% (p<0.01) в групата с прием на АСЕI или ARB, в сравнение с останалата част от проследените пациенти, чиято терапия не включва посочените медикаменти.

Артериалното налягане не показва значими различия между изследваните групи. Посочените резултати не се променят в различни подгрупи, формирани на базата на диастолните размери на лява камера (ЛК) и систолната функция.

Според авторите, възможни механизми, обясняващи посочените ползи от приложението на АСЕI и ARB при АР, включват директни или индиректни ефекти върху стреса на ЛК стена и ремоделирането на камерата или общи кардиопротективни ефекти, присъщи на медикаментите от двата класа.

Идеята за медикаментозна намеса при асимптоматична АР със запазена систолна функция на ЛК, с цел предотвратяване и забавяне на проявите на СН и необходимостта от аортно клапно протезиране, изглежда примамлива. Ще бъде необходимо, обаче, провеждане на рандомизирано проучване, което да даде отговор на въпроса дали медикаментозното лечение може да промени естествения ход на хемодинамично значимата АР.

Ретроспективните резултати, изложени в проучването, не са достатъчни, за да доведат до промяна в настоящите ръководства, според които вазодилататорите* се препоръчват при симптоматични пациенти или такива с ЛК систолна дисфункция, в случай че не са подходящи за оперативна корекция или изчакват нейното извършване (2). (ЯС)

* Коментар на редактора (д-р Сотир Марчев): При аортна регургитация, след като лявата камера се съкрати и изхвърли кръв в аортата, част от тази кръв се придвижва по кръвоносните съдове из тялото, а друга част се връща обратно през недобре затварящата се аортна клапа в лявата камера. Каква част от кръвта ще тръгне по правилния път напред и каква част от нея ще се върне обратно назад зависи от това какво е съпротивлението напред и какво е съпротивлението назад. Вазодилататорите, разширявайки периферните съдове, понижават съдовото съпротивление и по такъв начин намаляват регургитационната фракция. Затова, тези лекарствени средства са основата на медикаментозната терапия на аортната регургитация. По аналогия, всички вазодилататори са индицирани при всички регургитации.

Използвани източници:

1. Elder D., Wei L., Szwejkowski B. et al. The impact of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on heart failure outcomes and mortality in patients identified to have aortic regurgitation a large population cohort study. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2084–91 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/58/20/2084

2. Gillam L.. Renin-angiotensin system blockade and improved clinical outcomes in chronic aortic regurgitation. Enough ammunition to revise guidelines, or do we need a randomized controlled Trial? J Am Coll Cardiol 2011;58:2092–2094