Съвременни препоръки за поведение при стрептококов фарингит



01/12/2011

При пациентите със симптоми, характерни за стрептококов фарингит, диагнозата се потвърждава чрез бързия имунен тест за откриване на стрептококов антиген група А (rapid antigen detection testing – RADT*) или чрез изследване на гърлен секрет, ако резултатите от RADT са отрицателни, според статия, публикувана в списание New England Journal of Medicine (1).

Средство на първи избор при терапията на фарингит, причинен от бета-хемолитичен стрептокок група А (GABHS), са антибиотиците от пеницилиновата група; цефалоспорините от първо поколение са приемлива алтернатива, с изключение на случаите с анамнеза за незабавен тип свръхчувствителност към бета-лактамни антибиотици - при тях се прилагат макролиди.

В развитите страни острият фарингит при 5-15% от възрастните и при 20-30% от децата се причинява от GABHS. Стрептококовият фарингит отключва и постинфекциозни синдроми като постстрептококовия гломерулонефрит и ревматична болест (водеща причина за придобити сърдечни заболявания в развиващите се страни).

Клинична изява

За причинения от GABHS фарингит са характерни следните симптоми:

- внезапно появило се зачервено гърло

- болка при преглъщане

- температура

- скарлатиноподобен обрив

- главоболие

- гадене, повръщане, коремна болка

- тонзилофарингеален еритем и ексудация

- петехии по мекото небце

- оточна, зачервена увула

- уголемени и болезнени предни шийни лимфни възли

- възраст пет до 15 години

- анамнеза за контакт с болен с установена инфекция с GABHS

Кашлицата и конюнктивитът не са типични за стрептококовия фарингит, като наличието им говори за друг причинител, обикновено вирусна инфекция. Болката в гърлото може да бъде силна, често е по-изразена унилатерално. Наличието на болка и невъзможността за преглъщане в хода на болестта предполага локални супуративни усложнения като перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес.

При деца под три години, ексудативният фарингит, резултат от стрептококова инфекция, е рядкост. В тази възрастова група, инфекцията с GABHS протича с хрема, главоболие, екскориация в носната лигавица и генерализирана аденопатия.

Усложненията на фарингита, причинен от GABHS, са супуративни (бактериемия, цервикален лимфаденит, перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес, ендокардит, менингит, отитис медия, мастоидит, менингит, пневмония) и несупуративни (гломерулонефрит, ревматизъм).

Диагноза

За клинична оценка на пациенти със суспектен GABHS фарингит може да се прилага точковата система Centor (от 0 до =/>4 точки). Тя води до подобрена диагностика, избягване на ненужно лечение с антибиотици и намалени разходи, предлагат авторите на друга статия, публикувана в списание American Family Physician (2).

Според тази система, по една точка се поставя за всяко от следните състояния: липса на кашлица, увеличени и болезнени предни шийни лимфни възли, повишена температура над 38 градуса С, увеличени тонзили с ексудация и възраст от 3 до 14 години.

При скор 0 рискът за фарингит с причинител GABHS е от 1 до 2.5%, при скор 1 той е от 5 до 10%. В такива случаи не са необходими изследвания на гърлен секрет или RADT, нито антибиотично лечение. При наличие на допълнителни фактори, като анамнеза за битов контакт с болен с доказана стрептококова инфекция, и скор 1, би могло да се изследва гърлен секрет и да се проведе RADT.

При скор 2 вероятността за GABHS фарингит е 11 до 18%, а при скор 3 - 28-35%. И при двата резултата са задължителни микробиологичното изследване и провеждане на RADT. При изолиране на бактерия е показано антибиотично лечение.

Скор 4 или повече точки показва вероятност за GABHS фарингит 51-53% и е необходимо да се започне емпирична антибиотична терапия.

Диагнозата на стрептококовия фарингит се базира на специфични тестове, доказващи причинителя - проба от гърлен секрет или RADT. Резултатите от микробиологичните изследвания се получават в рамките на 24-48 часа, а при RADT резултатът е готов до няколко минути. Чувствителността на бързите антигенни тестове варира от 70 до 90%, като при негативен резултат за RADT се прави микробиологичното изследване на гърлен секрет.

Определянето на антистрептолизиновия титър (АST) и изследването на антителата срещу deoxyribonuclease B - DNase B, макар и подпомагащи ретроспективното диагностициране на стрептококов фарингит, не се използват в рутинната практика. Техните титри се повишават след една до две седмици от началото на заболяването, достигайки пикови стойности около трета до четвърта седмица.

Лечение

За превенцията на ревматизма и възможното сърдечно засягане, което е най-честата причина за сърдечна детска смъртност в световен мащаб, при GABHS фарингит е задължително антибиотичното лечение. Златният стандарт е депо- penicillin, като всички останали перорални медикаменти се сравняват с него.

Макар че няма профилактичен ефект по отношение на постстрептококовия гломерулонефрит, aнтибиотичната терапия намалява риска за супуративни усложнения - otitis media acuta, перитонзиларен абсцес, а също скъсява продължителността на заболяването.

Проследяване на ефекта от лечението

Изследването на гърлен секрет след приключване на антибиотичното лечение не се препоръчва при неусложнен стрептококов фарингит. Изолирането на GABHS при асимптомен пациент след правилно проведена антибактериална терапия е с несигурна клинична значимост. То може да е индикатор за неуспех от лечението или е възможно пациентът да е със стрептококов носител, при който фарингитът е бил причинен от друга интеркурентна инфекция.

RADT, изследване на гърлен секрет, или и двете, са показани при рецидив на симптомите на фарингита след приключване на антибиотичната терапия.

При изолиране на GABHS, е показано повторно лечение. Ако не е сигурно, че пациентът ще спазва предписаната му терапия, се предпочита интрамускулното приложение на benzathine penicillin.

Без лечение, стрептококовия фарингит се асоциира с персистиране до шест седмици на позитивен за стрептококи гърлен секрет при 50% от пациентите, докато приложението на антибиотици води до ерадикация на GABHS от гърления секрет в рамките на 24 часа при 80% от пациентите. (ОИ)

Изводи за клиничната практика:

- клиниката на стрептококовия фарингит включва зачервено и болезнено гърло, температура, втрисане, обща отпадналост, цервикална лимфаденопатия и понякога кожни обриви

- диагнозата на заболяването се базира на клиничната симтоматика и на положителните резултати от микробилогичните изследвания – доказване на GABHS чрез RADT и гърлен секрет

- при доказване на инфекция с GABHS е показано антибиотично лечение, като средство на избор са медикаментите от пеницилиновата група

* RADT се основава на откриването на уникален за GABHS въглехидратен антиген в гърлен секрет, взет с тампонна проба. Той е високоспецифичен, но с ниска чувствителност. Редица фактори като прием на храна и течности; недостатъчен брой бактерии в ранна фаза на инфекцията, могат да доведат до фалшиво негативни резултати. Ако RADT е отрицателен, то при деца и подрастващи е показано последващо микробиологично изследване на гърлен секрет.

В България се предлага Сlearview Strep A (www.clearview.com), като дистрибутор на теста е фирма Фромвулеви (www.fromvoulevs.com/frame.html)

За допълнителна информация:

В уебсайта на МД (www.spisaniemd.bg) има 4 статии по темата

Използвани източници:

1. Wessels M. Streptococcal pharyngitis. NEJM 2011; 364: 648-655 www.content.nejm.org

2. Choby B. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-390 www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html и www.medscape.com/viewarticle/589404