Apixaban при остър коронарен синдром



01/12/2011

Пероралният инхибитор на фактор Ха apixaban, приложен в доза 5 mg два пъти дневно при високорискови пациенти след остър коронарен синдром (ОКС), които приемат само Aspirin или комбинацията Aspirin и clopidogrel, довежда до значимо увеличение на честотата на кървене без съществено намаление на броя на повторните исхемични инциденти, показаха резултатите от проучването APPRAISE-2*, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

APPRAISE-2 беше преждевременно прекратено от отговорната мониторираща организация поради увеличения риск за кървене.

Настоящата стандартна терапия при пациенти след ОКС включва двойна антиагрегантна терапия, обикновено с Aspirin и clopidogrel. Въпреки приложението на тази комбинация, при част от болните се наблюдават рекурентни исхемични инциденти.

Пероралната антикоагулантна терапия с антагонисти на витамин К намалява честотата на тези инциденти, когато се добави към Aspirin или към Aspirin и clopidogrel, но за сметка на повишена честота на кървене.

APPRAISE-2 е двойно-сляпо, плацебо-контролирано, рандомизирано клинично проучване със 7392 участници, рандомизирани на apixaban или на плацебо. Включването на пациентите е в рамките на седем дни след прекаран ОКС (остър миокарден инфаркт със или без елевация на ST сегмента, съответно 40 и 42% или нестабилна стенокардия - 18%).

Болните са на стандартна терапия, като 81% са на двойна антиагрегация с Аспирин и клопидогрел, а останалите 19% - само на Аспирин. 52% от участниците са провели коронарна артериография, а при 44% е извършена перкутанна интервенция.

Друг критерий за включване е наличието поне на две от изброените високорискови характеристики: възраст =/>65 години; захарен диабет; миокарден инфаркт в рамките на предшестващите пет години; мозъчносъдова болест; периферносъдова болест; клинични белези на сърдечна недостатъчност или фракция на изтласкване на лява камера <40%; нарушена бъбречна функция с изчислен клирънс на креатинина <60 ml/min; липса на реваскуларизация след настоящия ОКС.

Комбинираната първична крайна цел на проучването включва сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт или исхемичен инсулт. Безопасността се оценява по честота на значимо кървене, дефирирано според TIMI** критериите.

Средният период на проследяване преди прекъсване на проучването е 240 дни. Не е установена статистически значима разлика в честотата на първичната крайна цел между групата с прием на apixaban (7.5%) и тази с прием на плацебо (7.9%) (р=0.51).

Този ефект (или липса на ефект) на apixaban спрямо плацебо е еднакъв, независимо от това дали пациентите получават двойна антиагрегантна терапия или приемат само Aspirin.

Честотата на значимо кървене, обаче, е сигнификантно повишена при прием на apixaban (1.3%) в сравнение с плацебо (0.5%), р=0.001. Наблюдават се повече епизоди на фатално кървене, вътречерепен кръвоизлив, както и по-голям брой случаи на по-леко кървене. Нуждата от хемотрансфузии, при пациентите, получаващи apixaban, съответно е по-висока. (ЯС)

* Акроними на клиничните проучвания:

APPRAISE-2 – Apixaban for Prevention of Acute Ischemic Events 2

** TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) е наименованието на научна организация, основана от д-р Eugene Braunwald през 1984 година. Тя е в основата на провеждането на множество ключови за клиничната практика проучвания при пациенти с рискови фактори и с вече установено сърдечносъдово заболяване.

Седалището на TIMI групата е Brigham and Women’s Hospital и Harvard Medical School, настоящия предстедател е д-р Marc Sabatine.

Създадени са критерии за оценка на тежестта на вътреболнично кървене - ТIМI класификация на кървенето, която е лабораторно базирана. По тази скала кървенето се оценява като масивно, леко, минимално и липса на кървене:

Масивно - интракраниално кървене или спад на хемоглобина с =/>50 g/l или понижение на хематокрита с =/>15%

Леко - явна кръвозагуба: понижение на хемоглобина с =/>30 g/l или на хематокрита с =/>10% ;без явна кръвозагуба: спад на хемоглобина с=/>40 g/l или на хематокритас =/ >12%

Минимално - всяко клинично доловимо кървене (включително и с образни методи), свързано с намаление на концентрацията на хемоглобина с <30 g/l или със спад на хематокрита с <9%

Използвани източници:

1. Alexander J., Lopes R., James S. et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. NEJM 2011, published online July 24, 2011, doi 10.1056/NEJMoa1105819 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105819#t=articleTop