Нови диагностични критерии при болест на Alzheimer



01/11/2011

Около 24 милиона са хората с деменция в световен мащаб, като когнитивните нарушения при повечето от тях са причинени от болестта на Alzheimer (AD). Прогнозира се, че през 2040 броят на пациентите с деменция ще достигне 81 милиона.

Понастоящем се смята, че пожизненият риск за развитието на деменция при човек на 65 години е 10.5%. Освен намалението на паметта и на функционалните способности, AD води до разстройства на личността и поведението.

С помощта на образните методи за изследване на мозъка се установява, че невродегенеративната фаза на AD започва най-малко десет години преди появата на клиничните симптоми на лек когнитивен дефицит.

Според съвременните представи, болестта на Алцхаймер е процес, които включва спектър от нарушения - от ранни невродегенеративни изменения при безсимптомни пациенти до изразена клинична симптоматика поради упадък на интелектуалните функции.

Нови клинични критерии за диагностициране на деменцията при болестта на Alzheimer (AD)* в САЩ бяха публикувани в списание Alzheimer and Dementia (1). Това е първата ревизия на оригиналните американски клинични диагностични критерии за деменция при AD, разработени преди 27 години от организациите NINDS и ADRDA**.

За първи път са посочени три последователни стадия на заболяването (за разлика от предишните указания, в които бе посочен единствено късният стадий - изявени симптоми на деменция при AD).

Предклинична фаза, която е с продължителност 10 години и повече. През тази фаза могат да бъдат установени абнормни биомаркери като нисък амилоид-бета в ликвора и повишени отлагания на амилоид в ЦНС, които се визуализират с позитронно-емисионна томография (PET), или в по-късен стадий - дегенеративни промени в невроните, но без наличието на клинични симптоми на когнитивно нарушение.

Наличието на предклинични стадии на AD е доказано при клинично здрави възрастни хора с висок генетичен риск за развитието на тази патология. На настоящия етап предклиничната фаза на заболяването е обект на научни изследвания. Провеждат се продължителни проучвания с цел да се натрупат нови познания за прогресията и предикторите за прогресия на заболяването, както и да се оцени ефективността на ранната интервенция с модифицираща заболяването терапия.

На настоящия етап при безсимптомните пациенти не се поставя диагноза AD, защото при повечето от тях заболяването може да не прогресира до деменция до края на живота им.

Поради липсата на стандартизация, все още изследванията на биологичните маркери не са приложими в рутинната клинична практика.

Втората фаза се характеризира с леко когнитивно нарушение, като определянето на биомаркерите и използването на технологиите за образна диагностика (включително установяване на атрофия на някои структури в мозъка с магнитно резонансно изобразяване - MPI) могат да бъдат от полза за увеличаване на степента на сигурност за наличието на подлежаща болест на Алцхаймер. По време на тази фаза диагнозата AD се поставя по-скоро чрез изключване на други причини за лекото когнитивно нарушение.

Третата (финална) фаза е деменция при AD.

Диагнозата деменция се поставя въз основа на комплекс от когнитивни и поведенчески (невропсихиатрични) симптоми, които:

1. Нарушават способността за работа и изпълняване на всекидневните задължения

2. Представляват влошаване спрямо първоначалните способности за работа и функциониране

3. Не могат да бъдат обяснени с психиатрично заболяване

4. Когнитивният дефицит се диагностицира въз основа на анамнезата и снемане на когнитивния статус или чрез неврологично изследване, или чрез прилагане на невропсихологични тестове

5. Когнитивните и поведенческите отклонения трябва да засягат поне две от следните области:

- нарушена способност за възприемане и запаметяване на нова информация

- нарушена способност за разбиране и изпълнение на комплексни задачи

- нарушени визуално-пространствени умения

- нарушени функции, свързани с езиковите умения (говорене, четене и писане)

- промени в личностните характеристики и поведенчески отклонения

Експертите определят три диагностични категории:

1. Деменция с вероятна причина AD

2. Деменция с възможна причина AD

3. Деменция с вероятна или възможна причина AD и с доказателства за патофизиологичен процес, характерен за болестта на Алцхаймер (тази категория се използва само с изследователска цел)

Диaгнозата деменция с вероятна причина AD се поставя когато пациентът отговаря на критериите за деменция, като в допълнение на това заболяването трябва да има следните особености:

1. Постепенно начало

2. Влошаване на когнитивните умения спрямо изходните

3. Първоначалните и най-изразените отклонения в когнитивните умения са доказани чрез анамнезата и изследванията в следните случаи:

- клинична изява с нарушения в паметта

- клинична извява без нарушения в паметта

- засягане на функциите, свързани с езиковите умения

- нарушени визуално-пространствени умения

- нарушена способност за изпълняване на всекидневните задължения

4. Диагнозата деменция с вероятна причина AD е неприложима, когато са налице данни за мозъчносъдова болест, деменция с наличие на телца на Lewy, фронтотемпорална деменция, първична прогресивна афазия или за активно неврологично или соматично заболяване, които значимо влошават когнитивните умения.

Диагнозата деменция с вероятна причина AD с висока степен на сигурност е приложима в случаите на документирано влошаване на когнитивните функции (прогресивно намаляване на паметта при последователни изследвания чрез невропсихологични тестове) или при пациенти с установени мутации в гените за APP (амилоид прекурсорен протеин, amyloid precursor protein), PSEN1 и PSEN2 (presenilin 1 и 2).

Изследването на биологичните маркери увеличава сигурността на диагнозата деменция при AD. Биомаркерите за AD могат да се разделят на две основни групи:

1. Маркери за натрупване на бета-амилоид в ЦНС – тази група включва ниски ликворни концентрации на бета-амилоида и визуализиране на натрупванията чрез РЕТ

2. Маркери за невронална дегенерация – тази група включва повишени нива на тау-протеина в ликвора (общ и фосфорилирана фракция), намалено натрупване на флуородеоксиглюкозата (FDG) в темпоропариеталния кортекс при РЕТ и диспропорционално разпределени атрофични лезии в темпоралния лоб и медиалния париетелен кортекс.

На настоящия етап експертите не препоръчват рутинното използване на посочените биомаркери при диагностициране на деменцията при AD защото:

1. Клиничните критерии имат изключително добра диагностична стойност и са лесно приложими при повечето пациенти

2. Необходими са допълнителни изследвания, които да натрупат данни за приложимостта на маркерите като диагностични критерии

3. Липса на стандартизация на методиките

4. Ограничен достъп до изследване на биомаркерите за широката група болни

Изследването на биомаркерите е подходящо в условията на лабораторни проучвания, клинични изпитвания и като допълнително диагностично изследване в центровете, до които имат достъп част от пациентите с деменция.

Диагнозата деменция с възможна причина AD е приложима при пациенти с атипичен ход на болестта или при болни, отговарящи на критериите за деменция, причинена от AD, но със съпътстващи клинични изяви, диагностицирани като деменция при мозъчносъдова болест, деменция с наличие на телца на Lewy или наличие на активно неврологично или соматично заболяване, което значимо влошава когнитивните умения.

Диагнозата деменция с възможна причина AD с доказателства за характерен за AD патофизиологичен процес се отнася за тази група пациенти, които нямат деменция, но при тях се откриват или специфични биомаркери, или невродегенеративни промени, типични за AD.

Категорията патофизиологично потвърдена деменция при AD е приложима за пациенти, отговарящи на клиничните критерии за деменция при AD, при които невропатологично изследване доказва специфичните за AD невропатологични промени.

Диагнозата деменция при AD е много малко вероятна в следните случаи:

1. Болните не отговарят на клиничните критерии

2. Независимо че отговарят на клиничните критерии, при пациентите са налице достатъчно доказателства за алтернативна диагноза (като деменция при HIV инфекция, деменция при болест на Huntington) или резултатите от изследванията за специфични биомаркери за AD са отрицателни. (КД)

* AD (Alzheimer’s disease, Alzheimer disease) - болест на Алцхаймер

** NINDS - National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke

ADRDA – Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

Използван източник:

1. McKhann G., Knopman D., Chertkow H. et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s and Dementia 2011; 7: 269-263 www.alzheimersanddementia.org