Социално тревожно разстройство

Социалното тревожно разстройство (social anxiety disorder - SAD), известно още като социална фобия, е третото най-разпространено в световен мащаб психично заболяване, след депресията и зависимостите.

Социалната фобия се изразява в интензивен страх при социални контакти. Пациентите изпитват смущение или чувстват унижение, когато се налага да общуват с други хора или са на публични места.

Това може да се случи в различни ситуации, като говорене пред публика (или гласно изразяване на мнение) или посещение на обществени заведения, тоест ситуации, при които индивидът може да бъде подложен на преценка от страна на останалите (според него, тази преценка е отрицателна).

Много често болните имат симптоматика от страна на автономната нервна система като тахикардия, диафореза, тахипнея, артериална хипертония, тремор на ръцете, гадене или спешна нужда за уриниране, които допълнително увеличават тяхната тревожност, напрежение и проблеми с концентрация на вниманието. Симптомите могат да прогресират до паническо разстройство.

Поради страха, че губят самоконтрол (чувство за неадекватност) и отклоненията могат да бъдат оценени негативно от околните (да предизвикат смях и подигравки), пациентите започват да избягват социалните контакти, както и често развиват депресия.

Изявата на заболяването най-често се предшества от стресови или дестабилизиращи фактори в ранна детска възраст или неблагоприятни социални събития.

Началото може да бъде внезапно или симптомите могат да се развият постепенно. Пациентите често са били плахи, силно чувствителни и срамежливи в детска възраст или са израснали в социална потиснатост. При 50% от случаите липсва анамнеза за срамежливост в детска възраст. Типична проява на болестта е избягването на очен контакт с околните.

Средната продължителност от началото на първите симптоми до търсенето на специализирана помощ може да бъде доста голяма, като понякога достига над 20 години. Заболяването нарушава социалното функциониране и работоспособността на пациентите.

Патофизиология: Предполага се, че социалната фобия е резултат от увреждане на серотонинергичната система, което се подкрепя от факта, че инхибиторите на обратното захващане на серотонина облекчават симптомите. Някои автори считат, че освен серотонинергичната, в патофизиологията на заболяването е ангажирана и адренергичната система, но в по-лека степен.

Според други хипотези, основна роля има амигдалата, тъй като тя е ангажирана в регулирането на емоциите, като страх и тревожност. Недоносените с екстремно ниско тегло също се изложени на повишен риск за тревожни разстройства в зряла възраст.

Това е най-вероятно поради наличието на нарушения във fasciculus uncinatus, основният път, свързващ фронталния кортекс с амигдалата, както и с други структури на лимбичната система.

Епидемиология: Средната честота на социалното тревожно разстройстово е 7-12%, като се отбелязва тенденция за нарастване при европеидната раса (основно в САЩ и Европа), семейните и хората с висок образователен ценз.

Много често се асоциира с други тревожни нарушения като генерализирано тревожно разстройство, хиперактивност с дефицит на вниманието, специфична фобия (в до 60% според данните на едно от проучванията) и спектъра от аутистични разстройства.

При децата социалната фобия води до тежка социална изолация и може да се съпътства от селективен мутизъм или да предшества депресивните нарушения.

Продължителното социално тревожно разстройство увеличава риска за поява на депресия в по-късна възраст, злоупотреба с алкохол и риска за развитие на сърдечносъдови заболявания.

В общата популация съотношението жени към мъже е с леко превалиране на женския пол 1.5-2:1. В клиничната практика, обаче, мъжете са по-засегнати от жените, като причината за това не е изяснена.

Дебютът на заболяването е в детска възраст, средно около 10-ата година. При по-малки деца може да се прояви като продължителен плач, нервничене, отбягване на общи занимания с връстниците им и понякога - соматични нарушения.

Според ревизираното четвърто издание на Дигносточния и статистически наръчник за психични заболявания*, критериите за социално тревожно разстройство включват:

- Наличие на изразен продължителен страх от ситуации, при които пациентът се намира сред непознати хора, като безпокойството му е свързано с чувството, че той може да реагира по начин, който да го унижи или изложи пред останалите; при децата трябва да е налице неспособност за установяване на стабилни връзки с близки хора и невъзможност за контактуване с непознати връстници и възрастни

- Попадането в ситуации, налагащи общуване с други, винаги провокират напрежение и безпокойство и могат да достигнат до размери на паническа атака; при децата тревожността може да се изрази в плач, изблици, нервничене и избягване на контакти с непознати хора

- Възрастните хора оценяват, че страховете им са неоснователни и ирационални, докато децата не могат да осъзнаят тревожността си

- Ситуациите, от които пациентите се страхуват, се избягват или ако се наложи общуване с хора или посещение на публични места, това е свързано със силно изразен страх и напрежение

- Социалната фобия значимо влошава качеството на живот на болните, нарушава социалния им живот, възможността за изграждане на връзки и работоспособността им

- При пациенти под 18 години продължителността на симптомите трябва да е над шест месеца

- Избягването на конкретни социални ситуации не е резултат от въздействието на определени субстанции или медикаменти и соматично заболяване, и не може да бъде обяснено с други психични разстройста (панически разстройства със/без агорафобия, шизоидно разстройство на личността, дисморфно телесно разстройство)

- Социалната фобия е специфична (когато е свързана с конкретна ситуация) или генерализирана (когато се проявява при повечето социални ситуации)

- При болни със социална фобия могат да се наблюдават също и депресия, сексуална дисфункция, развитие на зависимости, разстройство на личността

До момента липсват категорични доказателства, които да позволят да се определи дали селективният мутизъм е подкатегория на социалното тревожно разстройство или отделна категория.

Обикновено пациентите са срамежливи, потиснати, нерешителни, колебливи, могат да имат затруднения в говора, избягват очен контакт с останалите. Децата, които са мълчаливи или отказват да говорят трябва да бъдат изследвани със специализиран въпросник за отхвърляне на селективен мутизъм.

При подрастващи, социалната фобия е най-честото тревожно разстройство, което е свързано с ранно напускане на училище и прекъсване на образованието, поради което е важно нарушението да бъде ранно диагностицирано и лекувано.

Мисловният процес и паметта са запазени. Съзнанието на болните често е ангажирано с идеята какво мислят и как ги възприемат останалите до степен на натрапливост.

Тъй като социалното тревожно разстройство често се асоциира с депресия, е необходимо тя да се изключи. Наличието на халюцинации, делюзии и нарушения в мисленето (позитивни и негативни симптоми) насочват към шизофрения.

Социалната изолация при пациенти може да отключи депресивни нарушения, които от своя страна са свързани с висок риск за суицидно мисли и поведение. Ето защо, при всички пациенти със социална фобия е необходимо да се проведе скрининг за депресия, особено при тези с обсесивно-компулсивни отклонения (натраплива невроза).

Социалното тревожно разстройство се нарежда сред 10 хронични заболявания (соматични и психични), които са свързани с най-големи икономически загуби (нарушена трудоспособност, инвалидизация, хоспитализации, лечение), като последствията му са не само персонални, но и обществено значими.

Етиология: Установено е, че родствениците по първа линия на болните със социална фобия имат три пъти по-висок риск за заболяването, в сравнение с родственици на здрави контроли, като до момента не са идентифицирани гени, отговорни за тревожното разстройство.

Според резултатите от генетични изследвания, варианти в бета1-адренергичния рецепторен ген (ADRB1), в гена, кодиращ катехол-метил-трансферазата (СОМТ) и в глутамат-декарбоксилазния ген (GAD1), най-вероятно са отговорни за нарушенията на биохимично ниво при болни с тревожни разстройства.

Поведението на родители, особено на бащите, също се счита за рисков фактор. Приема се, че при бащи със социално тревожно разстройство, децата интерпретират поведението като защитна реакция срещу социалната среда и започват да я възприемат като заплаха вместо като сигурно място.

В някои източни култури (най-вече в Япония и в Южна Корея) се срещат форми на тревожно разстройство, свързани с характерните културни особености, известни като taijin kyofusho (TKS или anthrophobia). Хората, страдащи от този синдром, се страхуват, че тяхното поведение може да бъде обидно и непристойно за останалите.

Диагноза: При диагностицирането на социалното тревожно разстройство при възрастни могат да бъдат използвани няколко специализирани въпросника.

Диагнозата не изисква провеждането на лабораторни и образни изследвания. През последните години образни изследвания като функционално магнитно резонасно изобразяване (fMRI) и еднофотонна позитронна емисионна томография (SPECT) се използват за изключване на структурни аномалии на ЦНС, както и в условията на клинични изпитвания.

Диференциална диагноза

Панически разстройства и агорафобия: Паническите разстройства се характеризират с внезапни пристъпи на силно безпокойство и често се съпътстват от симптоми от страна на автономната нервна система (тахикардия, диафореза, дихателни нарушения).

Агорафобията се характеризира със страх и напрежение от появата на паническа атака на публично място. Този страх е толкова интензивен, че може да принуди пациентите да избягват обществени места. Средно 30% от болните с паническо разстройство развиват и агорафобия или страх от отворени пространства.

Депресия: Големите депресивни епизоди често се съпътстват от социална изолация. Ако социалното тревожно нарушение се установи в хода на тежък депресивен епизод, то се приема за част от общия симптомокомплекс и не се диагностицира като отделно заболяване.

Шизофрения: Отклонения, подобни на тези при социалната фобия, могат да се срещат и при други психични заболявания като шизофрения, биполярни разстройства, разстройства в хранителното поведение (булимия).

Разстройства на личността: Пациентите с шизоидно разстройство на личността предпочитат да живеят в социална изолация и не желаят социални контакти, за разлика от тези със социална фобия, които биха искали да се чувстват комфортно сред останалите и да създават връзки.

Отбягващото разстройство на личността се диагностицира при 50-90% от хората със социално тревожно разстройство, като критериите за двете заболявания се припокриват в голяма степен.

Нарушения в развитието: Безпокойството, напрежението и дефицитът в социално-комуникационните умения са характерни за аутистичите разстройства, като много често аутизмът и социалната фобия при деца трудно се разграничават.

Социалният мутизъм е синдром, при който деца с нормални вербални умения говорят без затруднения сред близки и познати в семейна среда, но не говорят пред непознати връстници и възрастни на публични места.

Соматични заболявания: заболявания като болест на Parkinson, есенциален тремор, заекване, тежко затлъстяване, акне, които могат да бъдат източник на негативни коментари и неодобрение от страна на останалите, често се съпътстват с напрежение и безпокойство от страна на болните в социални ситуации.

Терапия: Лечението включва комбинация от психологични техники (когнитивна поведенческа терапия, психотерапия) и медикаменти (фармакотерапия).

Най-често използваните медикаменти за лечение на социално тревожно разстройство са антидепресантите като:

- селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRIs) - citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, fluoxetine и sertraline

- двойният инхибитор на обратното захващане на серотонина и норадреналина (serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor – SNRI) - venlafaxine

Те са терапия на първи избор при този вид фобия при възрастни пациенти.

При деца и юноши, обаче, SSRIs/SNRIs не са така ефективни (някои от тях не са изследвани при педиатрична популация), като от друга страна са свързани с повишен риск за суицидно поведение. Поради това не са показани при пациенти на възраст под 18 години, а при млади хора от 18 до 25 години трябва да се прилагат много внимателно (поради риска за самоубийство, особено в началото на терапията).

Данните от многобройни клинични изпитвания подкрепят приложението на SSRIs/SNRIs при болни със социално тревожно разстройство като част от комбинирания терапевтичен подход при стриктно мониториране на психичния статус.

Резултатите от проучванията с този клас медикаменти позволяват да се направят няколко основни извода:

- SSRIs/SNRIs демонстрират ефикасност и добра поносимост в лечението на тревожните разстройства

- Клинични плацебо-контролирани изследвания с escitalopram, paroxetine, sertraline показват 4-14% честота на рецидивите при продължително лечение (над 12 седмици) спрямо 36-39% за плацебо. Ето защо, след овладяване на острата симптоматика, експертите препоръчват терапията да продължи поне 12 месеца с цел превенция на рецидивите

- Ограничен брой изпитвания сравняват директно отделните представители на SSRIs, както и конкретен SSRI с vanlafaxine - сравнително изследване демонстрира известно предимство на escitalopram 20 mg дневно спрямо paroxetine 20 mg дневно; в друго проучване между vanlafaxine и paroxetine не са установени съществени разлики по отношение на ефикасността между двата медикамента. Данните за ефективността на fluvoxamine са по-малко убедителни.

- За момента не могат да бъдат идентифицирани факторите, определящи терапевтичния отговор спрямо SSRIs/SNRIs

Бензодизепините са ефективни при социалните разстройства, но не трябва да се прилагат рутинно. В случай на противопокания за лечение с SSRI, аlprazolam и clonazepam могат да се използват за период не по-дълъг от шест седмици поради нежеланите реакции, свързани с развитие на зависимост и риск за отключване на депресивно разстройство.

Други медикаменти, използвани за лечение на социална фобия, включват:

- селективният серотонин-рецепторен агонист с частичен допаминергичен ефект buspirone има изразен анксиолитичен ефект. Данните от няколко проучвания демонстрират известна ефикасност при болни със социална фобия при липса на развитие на физическа зависимост. Не е одобрен за лечение на деца с тревожни разстройства.

- антиконвулсантите gabapentin и pregabalin показват ефикасност при изследване в контролирани изпитвания, но до момента нямат официално одобрение за лечение на социално тревожно разстройство.

- бета-адренергичните блокери (propranolol) потискат реакциите на автономната нервна система при пациенти със социална фобия. Намаляването на интензивността на симптомите като тахикардия, тремор, диафореза улеснява успешното представяне на болните в различни социални ситуации.

- алфа-адренергичните блокери (clonidine), подобно на бета-блокерите, потискат автономната нервна система и са особено подходящи при болни със съпътстващи нарушения като пост-травматичен стрес и остри реакции на стрес.

Резултатите от първите проучвания, доказващи, че генерализираното тревожно разстройство се повлиява от моноамино-оксидазните инхибитори (MAOs), но не и от бета-блокерите, имат важна роля за изясняване на патофизиологията и терапията на заболяването.

Въпреки това, този клас медикаменти има твърде ограничена приложимост поради стриктните ограничения на хранителния режим и се асоциира със значими нежелани странични реакции.

Краткодействащият обратим инхибитор на МАО тип А - moclobemide, демонстрира ефективност при болни със социална фобия (не е одобрен за това показание, противопоказан е при пациенти под 18 години). Той повишава нивата и на трите невротрансмитера - серотонин, норадреналин и допамин.

Друг медикамент от тази група - selegiline (необратим, относително селективен инхибитор на МАО тип В), превъзхожда останалите представители на класа поради по-ниския си риск за развитието на серотонинов синдром, ако се прилага в най-ниските възможни дози. Медикаментът се използва за контрол на симптомите при болест на Parkinson, но има и антидепресивен и невропротективен ефект.

В етап на проучване за лечение на тревожните нарушения е D-cycloserine, частичен агонист на глициновия компонент на NMDA (N-methyl-D-aspartate) рецептора в амигдалата. Освен това, медикаментът потиска синтеза на клетъчната стена при Грам-положителни и Грам-отрицателни бактерии, включително и Mycobacterium tuberculosis.

Компонентите на когнитивната поведенческа терапия (cognitive behavioral therapy - CBT) включват психообучение, прогресивна мускулна релаксация, обучение в социални умения, предполагаема и in-vivo експозиция, когнитивно преструктуриране.

Този вид психотерапия се фокусира върху настоящето, не върху миналите преживявания на пациента и има за цел да го обучи в когнитивни и поведенчески техники, които да му пoзволят да се чувства комфортно в различни социални ситуации. Индивидуалните сесии са по-ефективни от груповите.

СВТ е особено ефективна при деца и подрастващи, като целта й е преодоляване на тревожното разстройство и превенция на последствията му. Препоръчително е да се провежда в специализирани заведения.

Прогноза: Леките форми на социална фобия имат добра прогноза. Тежките нарушения обикновено се асоциират със социална изолация и злоупотреба с алкохол и наркотици, поради което имат неблагоприятна прогноза.

При резистентните на терапия и атипични в клиничната си картина форми на социално тревожно разстройство е необходимо да се търсят съпътстващи нарушения (например шизофрения, голямо депресивно разстройство). (КД)

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR)

Използвани източници:

1. Bernstein B. Social phobia. July 2011 www.emedicine.com

2. Stein M., Stein D. Social anxiety disorder. Lancet 2008; 371: 1115-25 www.thelancet.com