Съвременен подход при лечение на лимфом на Hodgkin



01/09/2011

Повишената концентрация на CD 68+ макрофаги при лимфом на Ходжкин (ХЛ) е свързвана с понижена преживяемост и с по-чести рецидиви на болестта, показаха резултатите от проучване, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

Почти всички пациенти влизат в ремисия след първоначалното лечение, но при около една трета от хората в напреднал стадий на болестта и при около15% от тези в ранен стадий настъпва рецидив. Ранните рецидиви са израз на резистентност към лечението и се свързват с лоша прогноза.

Голяма част от болните с ХЛ се подлагат на ненужна химио- или лъчетерапия, със съответните им дългосрочни токсични ефекти, поради липсата на маркери, които достоверно да предскажат отговора към терапията.

Международният индекс за прогноза (International Prognostic Score - IPS, www.content.nejm.org/cgi/content/abstract/339/21) е използваният стандарт за стратификация на риска на напредналите форми на заболяването, но е неприложим за по-ранните и ограничени форми на болестта. Освен това, няма подходящ маркер, определящ прецизно резултата от автоложната костномозъчна трансплантация.

В настоящето проучване е установена значима връзка между един имунохистохимичен маркер на нормалните макрофаги - CD68, и клиничния изход.

Резултатите показват, че повишеният брой на CD68+ макрофаги корелира с намалена преживяемост и с увеличаване на рецидивите на болестта след автоложна костномозъчна трансплантация (р=0.008).

Концентрацията на тези макрофаги е по-надежден прогностичен фактор от IPS. Липсата на повишена концентрация на CD 68+ при ограничени форми на заболяването определя дългосрочна преживяемост при 100% от болните с настоящите схеми на химиотерапия.

Получените данни дават възможност за подбор на пациентите с лоша прогноза на заболяването (независимо от стадия) за провеждане на агресивно лечение.

Миграцията на макрофагите в лимфома е късно събитие. Предполага се, че те водят до дисрегулация на апоптозата на клетките на Reed-Sternberg*, което потиска клетъчната смърт в отговор на цитотоксична терапия.

ХЛ представлява 14% от всички лимфоми. Въпреки неясната му етиология е установено, че пациентите с анамнеза за инфекциозна мононуклеоза са с три пъти по-голям риск за развитие на заболяването. Този факт подкрепя хипотезата за ролята на вируса на Epstein–Barr (EBV) в етиологията на малигнения процес.

Последната ревизирана класификация на СЗО (2) включва два типа ХЛ: класически ХЛ и нодуларен ХЛ с лимфоцитно предоминиране (nodular lymphocyte predominant HL).

Първият тип включва: нодуларна склероза (NS), класически ХЛ с лимфоцитно богатство (lymphocyte-rich classical – LRC), смесен тип (mixed cellularity – MC) и ХЛ с лимфоцитно изчерпване (lymphocyte depletion – LD).

В ранните стадии на заболяването средство на избор е лъчетерапията. При този метод на лечение се постига ремисия при над 95% от пациентите.Лъчетерапията е свързана с редица нежелани ефекти, включително и появата на вторичен малигнен процес.

Според последните проучвания, химиотерапията с doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastine, dacarbazine (ABVD) в ранните стадии на Ходжкиновия лимфом не показва предимства пред конвенционалната лъчетерапия (www.deltronix.com/public/li/moppabvd.html и www.lymphomainfo.net/therapy/chemotherapy/abvd.html).

В напредналата фаза на заболяването схемата ABVD е „златен стандарт“ в терапията. Тъй като медикаментите се въвеждат интравенозно, има по-малка кумулативна миелотоксичност и по-нисък риск за поява на други малигнени заболявания.

Прилага се и интензивният режим за лечение на ХЛ - bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vin-cristine, procarbozine, and prednisone (BEACOPP).

В процес на изследване са моноклонални антитела SGN-30 и MDX-60, насочени срещу CD30 повърхностния клетъчен антиген, който има висока експресия в клетките на Reed-Sternberg. (ОИ)

* Клетката на Reed–Sternberg е увредена В-клетка с герминативен център, която е с променен фенотип. Тя е основен регултор на възпалителния отговор при Ходжкинов лимфом (болест на Ходжкин) - активира важни сигнални пътища, секретира множество цитокини, включително и гранулоцитно-макрофагеален растежен фактор, привличащ клетки на възпалението в ангажираните лимфни възли.

Използван източник:

1. Steidl C., Lee T., Shah S. et al. Tumor-associated macrophages and survival in classic Hodgkin’s lymphoma. NEJM 2010; 362:875-85 www.content.nejm.org