Новости от Европейския кардиологичен конгрес



01/09/2011

Три нови ръководства за поведение и резултати от множество проучвания в областта на клиничната, интервенционалната, инвазивната и профилактичната кардиология бяха представени и дискутирани за първи път по време на тазгодишния конгрес на Европейското дружество по кардиология (European Society of Cardiology - ESC www.escardio.org), провел се в Париж в края на август (1).

Нови ръководства

Осъвременената версия на ръководството за поведение при остър коронарен синдром (ОКС) без елевация на ST сегмента (нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без ST елевация – НАП/NSTEMI) има три основни нови момента (2):

1. За стратификация на риска се препоръчва да се използва тестът за високочувствителен тропонин. Това позволява и бърз протокол за изключване на NSTEMI (изследване на тропонин при представяне и на третия час). Препоръчва се рутинно определяне на прогнозата и риска за кървене с някои от установените точкови системи.

2. Употреба на антитромбоцитни медикаменти:

- ticagrelor се препоръчва при всички пациенти с умерено повишен или висок риск за исхемия, независимо от първоначалната стратегия, включително и при тези, които предварително са приемали clopidogrel

- prasugrel се прилага при болните, които не са приемали инхибитори на P2Y12 рецептора, тогава, когато предстои PCI и при липса на противопоказания

- clopidogrel се прилага само тогава, когато не могат да бъдат приложени ticagrelor или prasugrel

- Aspirin, разбира се, остава неотменима част от двойната антитромбоцитна терапия с индикация клас IА.

От антикоагулантите с най-голяма доказателствена стойност за ефекта му е fondaparinux. По време на PCI, обаче, това лечение изисква приложение на допълнителни болуси нефракциониран хепарин.

3. Инвазивна стратегия в рамките на първите 72 часа се препоръчва при пациенти с поне един показател за висок риск (повишен тропонин или ЕКГ промени) или с рецидив на стенокардия.

Ранна инвазивна стратегия (до 24-тия час) се прилага при болни с GRACE* >140 или поне един високорисков критерий, а спешна коронарна артериография (до два часа) – при наличие на много висок исхемичен риск.

Ръководството за диагностика и лечение на периферна артериална болест (ПАБ) е първото подобно указание на Европейското кардиологично дружество, което покрива всички аспекти (с изключение на аортата) на периферната атеросклеротична болест (3).

Набляга се на разликите в поведението при каротидна атеросклероза в зависимост от наличието или липсата на симптоматика и при артериална недостатъчност на крайниците в зависимост от изявата под формата на клаудикация или критична исхемия на крайника.

Подчертава се мултифокалният характер на атеросклерозата и необходимостта за отчитане на наличието на атеросклеротично артериално засягане в локализация, различна от водещата клинична изява. Това от своя страна налага мултидисциплинарен подход при тези пациенти.

Ръководството за лечение на сърдечносъдови заболявания при бременност също бе дискутирано на конгреса и едновременно публикувано в списание European Heart Journal (4). Повечето препоръки са с ниско ниво на доказателственост С (мнение на експерти) поради липсата на доказателства от рандомизирани клинични проучвания.

По принцип малък процент от бременностите в развитите страни (0.2 до 4%) са усложнени от сърдечносъдови заболявания, но те са основната причина за майчина смъртност.

Рискът за сърдечно заболяване по време на бременност показва тенденция към нарастване, поради напредналата възраст на жените при първа бременност, повечето случаи с диабет тип 2 (ДТ2), артериална хипертония (АХ) и затлъстяване и по-високия процент пациентки с вродени сърдечни заболявания, които достигат до детеродна възраст.

Според настоящото ръководство, контраиндикации за бременност са: напреднала пулмонална артериална хипертония (ПАХ), тежка левокамерна (ЛК) систолна дисфункция, предшестваща перипартална кадиомиопатия с остатъчно нарушение в ЛК функция, високостепенна митрална стеноза и високостепенна симптоматична аортна стеноза, синдром на Марфан с дилатация на асцендентната аорта над 45 cm или дилатация над 50 cm при бикуспидна аортна клапа и значима коактация на аортата.

Препоръчва се оценка на риска при всички жени със сърдечносъдово заболяване в детеродна възраст и след зачеване. Ехокардиография трябва да се провежда при всички бременни с поява на необясними или нови симптоми или прояви на сърдечносъдово заболяване.

За профилактика на инфекциозен ендокардит важат същите правила както в общата популация. Раждането, когато е възможно, трябва да бъде вагинално и при него не се препоръчва профилактична антибиотична терапия.

Сърдечна недостатъчност

Данните от две подпроучвания на SHIFT**, представени на конгреса, показаха, че в допълнение на първичните крайни резултати (понижение на смъртността и хоспитализациите при пациенти със систолна сърдечна недостатъчност (СН) при по-добър контрол на сърдечната честота) ivabradine води също така до подобрение на качеството на живот (оценено с въпросник) и до намаление на ремоделирането на лявата камера (установено с ехокардиография).

Първоначалните резултати от SHIFT при 6500 участници, докладвани на миналогодишния на ESC, посочиха, че ivabradine, добавен към оптимална терапия, включително с бета-блокер, може да промени хода на заболяването и прогнозата при болни със СН.

В добавка към стандартната терапия, медикаментът намалява за 12 месеца честотата на клиничните събития с 18% (сърдечносъдова смъртност и хоспитализации поради влошаване на СН – първичен комбиниран краен показател за оценка) (р<0.0001).

В едното подпроучване (5) при 944 участници ivabradine демонстрира значително подобрение в този показател в края на периода на проследяване (една година), като ефектът е директно зависим от степента на редукция на сърдечната честота в покой, постигана от медикамента (с 10.1 удара/мин, р<0.0001).

Данните показват, че свързаното с ivabradine подобрение на систолната функция на лявата камера (доказано с намаление на хоспитализациите поради влошаване на СН и с подобряване на функционалния клас по NYHA) има благоприятно влияние върху качеството на живот на пациентите.

При пациенти със систолна СН, със синусов ритъм и сърдечна честота (СЧ) =/>70 уд/мин, степента на намаление на СЧ, постигана с ивабрадин, има положително влияние върху степента на подобрение на свързаното със здравето качество на живот, което от своя страна е в обратна корелация с честотата на хоспитализациите поради влошаване на СН, е основният извод на авторите (5).

Ехокардиографското подпроучване обхваща 611 болни с хронична СН и систолна дисфункция (фракция на изтласкване на ЛК</=35%), проследени за осем месеца. ЛК ремоделиране е оценено с помощта на промяната в индекса на левокамерния телесистолен обем (ТСОИ) – първична крайна точка за оценка (6).

ТСОИ намалява значимо при лечение с ивабрадин (независимо от приема на бета-блокер, етиологията на СН и изходната ФИ на ЛК), но не се променя в групата на плацебо (средна разлика -5.8 ml/m2, p<0.001). Приемът на медикамента подобрява също така и индекса на крайния левокамерен теледиастолен обем (-5.5 ml/m2, p=0.002), както и ФИЛК в сравнение с плацебо (с 2.7%, p<0.001).

ТСОИ корелира със сърдечносъдовата смъртност и честотата на хоспитализациите поради влошаване на СН в проучването SHIFT. При пациенти с изходен ТСОИ над средния (=/>59 ml/m2) честотата на неблагоприятните крайни резултати е повишена с 60% (р=0.04) в сравнение с тези, при които стойностите са по-ниски.

Участниците, постигнали най-голямо понижение на изходния ТСОИ, са имали най-ниска честота на неблагоприятни сърдечносъдови събития (смърт и хоспитализации поради СН).

Както при качеството на живот, така и с ремоделирането на ЛК, степента на ефекта зависи директно от постиганото понижение на сърдечната честота.

Резултатите от това подпроучване имат важно клинично значение, тъй като ремоделирането на ЛК играе централна роля в прогресията на СН. Данните от него подкрепят тезата, че понижението на СЧ с помощта на ивабрадин може да намали ремоделирането и да подобри функцията на ЛК, а в резултат на това да доведе до намаление на заболеваемостта и смъртността при пациентите с хронична СН, е основният извод (6).

Въпреки досегашните стратегии за подобрение на ЛК геометрия и преживяемостта с неврохормонална блокада на ренин-ангиотензиновата и симпатиковата нервна система (стандартна терапия на СН), сега вече разполагаме и с допълнителна възможност за подобно повлияване с добавянето на ivabradine, който е специфичен инхибитор на If-йонния поток в синоатриалния възел.

Исхемична болест на сърцето

Продължителната (две години) двойна антитромбоцитна терапия не намалява честотата на неблагоприятните инциденти след стентиране, а напротив - може да бъде и вредна, показаха резултатите от проучването PRODIGY**.

Близо 2000 участници с остър коронарен синдром (ОКС) или стабилна ангина пекторис (САП) са разпределени след имплантация на стент (коментар 1) на шест или на 24-месечна двойна антитромбоцитна терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) и clopidogrel.

Продължителната терапия (две години) не намалява честотата на сърдечносъдовите събития в сравнение с шестмесечния прием на двата антиагреганта, но за сметка на това значимо увеличава честотата на кървене.

Коментар 1 на д-р Сотир Марчев: В това проучване са проследени пациенти с медикамент излъчващ стент при стабилна стенокардия. За обикновените стентове, които не излъчват медикамент, никога не се е препоръчвало дълга двойна антиагрегантна терапия.

Пациентите с остър коронарен синдром (миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия) е желателно да приемат двойна антиагрегантна терапия 12 месеца след инцидента, дори да не е проведена коронарна интервенция със или без стент. И тази 12- месечна антиагрегантна терапия след ОКС се заплаща понастоящем от НЗОК.

Интрааортната балонна контрапулсация (ИАБК) преди стентиране не намалява големината на инфаркта при пациенти с преден миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI), които са хемодинамично стабилни, показаха данните от проучването CRISP AMI**, докладвани на конгреса и едновременно публикувани в списание Journal of the American Medical Association (7). Проучването е отворено, с 337 участници, проследени за шест месеца.

Първичният краен резултат е големината на инфаркта, определена с магнитно резонансно изобразяване три до пет дни след перкутанната коронарна интервенция (PCI). При сравнение по този показател групата с проведена ИАБК преди PCI не показва съществени различия от тази със стандартна PCI.

Честотата на кървене, общата смъртност, развитието на нов MI или на СН не се различават значимо между двете групи.

Към момента не може да се препоръча рутинно приложение на ИАБК при пациенти с остър преден MI при липсата на кардиогенен шок, тъй като това не подобрява тяхната прогноза. Липсата на полза от тази процедура не може да бъде обяснена.

Новият перорален инхибитор на фактор Ха darexaban увеличава два до четири пъти честотата на кървене, когато се добави към двойна антиагрегантна терапия при ОКС, показаха резултатите от фаза 2 проучването RUBY-1**.

Участниците в проучването са 1 279, рандомизирани на darexaban или на плацебо в рамките на седем дни от презентацията с ОКС. Тестваните дози са 10, 30 и 60 mg, приемани два или четири пъти дневно.

Първичната крайна цел (масивно или леко кървене) се увеличава по дозо-зависим начин във всички групи с darexaban в сравнение с плацебо. Не се установява полза по отношение на смъртността или честотата на нефаталния MI.

Коронарни интервенции

Ползите от имплантация на everolimus излъчващ стент (ЕИС) са поне толкова изразени, колкото тези след имплантация на sirolimus излъчващ стент (СИС) показаха данните от проучването RESET**.

Включени са 3146 участници с клинично проследяване за една година и ангиографско проследяване в рамките на осем до 12 месеца. Честотата на повторна реваскуларизация на таргетната лезия, ин-стент тромбозата, загубата на лумен в сегмента и в стента не показват съществени различия между двете изследвани групи.

Подгруповите анализи при хора с диабет, възраст над 75 години или пациенти на хемодиализа също показват еднаква ефективност на двата стента. При диабетици на инсулин, обаче, повторните реваскуларизации на таргетната лезия са по-редки, когато е използван ЕИС.

Към момента клиничното значение на посочените резултати е под въпрос, предвид предстоящото изтегляне на СИС (Cypher на Cordis/Johnson & Johnson) от пазара. Очакваната поява на генерични СИС, обаче, отново връща на дневен ред дебата за сравнимостта между отделните медикамент-излъчващи стентове (МИС).

Проучването EXAMINATION** сравнява втора генерация ЕИС (Xience V) с обикновен метален стент (кобалт-хромов) при пациенти с остър MI със ST елевация (коментар 2).

Включени са 1498 души при условия, които максимално доближават реалната клинична практика – всички пациенти, представили се с MI с ST елевация в съответните центрове, проследени за една година.

Честотата на първичния краен резултат (съвкупност от обща смъртност, MI и реваскуларизация) не се различава значимо между групите. Това, в което, обаче, ЕИС показва предимство, е намаление на честотата на тромбоза в стента, редуцирайки по този начин и броя на реваскуларизациите на таргетния съд и на таргетната лезия.

Коментар 2 на д-р Сотир Марчев: Под обикновен стент в случая се има предвид, че не излъчва медикамент. Иначе обикновените матални стентове бяха и са от неръждаема стомана. Понастоящем те се заменят с кобалт-хромови (сплав от двата метала хром и кобалт). Решетката на тази метална сплав е по-плътна от стоманената. Затова кобалт-хромовите стентове се виждат по-добре на рентгена по време на процедурата, но гредичките им са по-тънки и поради това самият стент, преди да бъде раздут, е по-тънък и може да минава през стеснения, през които стоманеният не успява.

Голямо кохортно проучване Bern-Rotterdam показва, че новата генерация ЕИС елиминира риска за късна тромбоза на стента. Сравнението е с първа генерация МИС - sirolimus (СИС) и paclitaxel (ПИС) излъчващи стентове.

Резултатите са на базата на анализ на данните от 12 339 участника, стентирани между 2002 и 2009 година. При проследяването честотата на тромбоза в стента е 1.4% за ЕИС, 2.9% за СИС и 4.4% за ПИС.

Голям японски регистър (CREDO-KYOTO PCI/CABG registry Cohort II) потвърждава резултатите от проучването SYNTAX** - при пациенти с триклонова коронарна болест PCI е свързана с повишен риск за неблагоприятни сърдечносъдови инциденти в сравнение с аорто-коронарните байпас операции (CABG).

Обхванати са 2981 участници с триклонова коронарна болест, проследени за три години. Комбинираната крайна цел от обща смъртност, MI и инсулт, както и вторичните крайни цели (обща смъртност, MI и реваскуларизация) са значимо по-ниски в групата с CABG в сравнение с PCI.

При разделяне на пациентите според SYNTAX score, мултивариабилният анализ показва, че ползите от CABG се изявяват дори и при болните с нисък SYNTAX скор и, както се очаква, са особено изразени при тези с по-висок точков сбор.

CREDO-KYOTO е най-голямото проведено до момента проучване при пациенти с триклонова коронарна болест, с изчисление на SYNTAX score и оценяващо ефектите на PCI и CABG.

На базата на посочените резултати не бива да се провежда PCI при пациенти с триклоновa болест и с висок SYNTAX скор, освен ако хирургичния риск не е много висок. При по-нисък точков сбор към момента не могат да се дадат конкретни препоръки поради различията в резултатите на CREDO-KYOTO и SYNTAX в тази подгрупа.

Пластиката на митрална клапа (MVP), проведена съвместно с CABG, при наличие на тежка ЛК систолна дисфункция и умерена към високостепенна митрална регургитация (МР), намалява периоперативната смъртност и подобрява преживяемостта в сравнение със самостоятелна CABG, както и с медикаментозна терапия.

Данните са от подпроучване на STICH** – общо 1212 участници с ФИ </=35%, разпределени на медикаментозна терапия или CABG + медикаментозна терапия. От изследваните пациенти 401 са без МР, 493 – с лекостепенна МР и 195 с умерена до високостепенна МР.

Петгодишното проследяване показва, че при наличие на значима митрална инсуфициенция, интервенцията върху митралната клапа по време на CABG подобрява прогнозата, както в сравнение с медикаментозната терапия, така и спрямо коронарна реваскуларизация + медикаментозна терапия, но без MVP.

Предсърдно мъждене

Новите антикоагуланти – директни инхибитори на фактор Ха (apixaban и rivaroxaban) и директни тромбинови инхибитори (dabigatran) показват предимство пред класическия антагонист на витамин К (warfarin) при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ).

Вече повече от 50 години warfarin е медикаментът на първи избор за профилактика на тромбемболични инциденти при ПМ.

Въпреки клиничната си ефективност, обаче, употребата на warfarin е свързана с няколко добре известни ограничения, основните от които са многобройните лекарствени взаимодействия, зависимост на клиничния ефект от диетични фактори и необходимостта от мониториране на ефекта.

По време на ESC 2011 бяха оповестени резултатите от проучването ARISTOTLE**(8), обхващащо 18 201 пациенти с ПМ и още един рисков фактор за мозъчен инсулт, рандомизирани на apixaban (Eliquis, Pfizer/BMS) 2 x 5 mg дневно или на warfarin със средно таргетно международно нормализирано съотношение (INR) 2.5 (между 2.0 и 3.0).

Проследяването е приблизително две години. При прием на apixaban (нов перорален директен инхибитор на фактор Ха), в сравнение с warfarin, е установено намаление с 21% на риска за инсулт (хеморагичен, но не и исхемичен) или за системен емболизъм на фона на по-ниска честота на значимо кървене с 31% и на обща смърт с 11%.

Две други големи рандомизирани клинични проучвания също сравниха нови антикоагуланти с warfarin, прилагани за профилактика на инсулта и системния емболизъм при ПМ: RE-LY**, което оцени ефекта на dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) в две различни дози (2 x 110 mg и 2 x 150 mg дневно), и ROCKET-AF** - на rivaroxaban (Xarelto, Bayer) в доза 20 mg еднократно дневно.

И трите нови антикоагуланта редуцират риска за хеморагичен инсулт в сравнение с warfarin, но само dabigatran в доза 2 х 150 mg намалява честотата на исхемичния инсулт. Общата смъртност е понижена сигнификантно единствено в ARISTOTLE (apixaban), но подобно, приблизително 10% намаление на смъртността, макар и несигнификантно, се отчита и в останалите две проучвания.

Участниците в RE-LY и ARISTOTLE имат само един допълнителен рисков фактор за мозъчен инсулт, докато пациентите в ROCKET-AF са с по-висок риск. Времето, през което INR е поддържано в терапевтичните граници на фона на лечение с warfarin, е сходно в трите проучвания (средно около 60%): 62% за ARISTOSLE, 64% за RE-LY и 55% за ROCKET-AF.

Към момента само dabigatran е одобрен да се прилага за профилактика на инсулт и системен емболизъм при възрастни пациенти с неклапно ПМ.

Клапни заболявания

Пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (СН) и значима митрална регургитация (МР), които не отговарят на сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT), показват значително подобрение след перкутанна инсерция на митрален клип (mitral clip), показаха резултатите от проучването PERMIT-CARE**, в което са участвали 51 болни.

Средният EuroSCORE на пациентите е 29.7 (високорискови за операция), проследяването е една година.

След имплантация на MitraClip се наблюдава значимо намаление на МР, подобрение във функционалния клас (ФК) по NYHA, намаление на левокамерните (ЛК) обеми и повишение на фракцията на изтласкване на лявата камера (ФИЛК).

Имплантируем кардиовертер-дефибрилатор

В рамките на Европейския кардиологичен конгрес бяха докладвани резултатите от две проучвания с дългосрочно дистационно телемониториране на пациенти с имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD) с безжична домашна мониторираща система.

Проучването ECOST** при 433 болни с проследяване 27 месеца е установило, че телемониторирането е поне толкова ефективно, колкото стандартното амбулаторно проследяване по отношение на първичната крайна цел - общо време с липса на сърдечни или на свързани с устройството значими неблагоприятни събития.

Наблюдавано е намаление с 52% на честотата на общия брой на неправилно осъществените електрошокове в групата с телемониториране в сравнение със стандартното проследяване. Това от своя страна е довело до намаление със 72% на хоспитализациите, свързани с електрошок от ICD, а също така се отразило положително и върху живота на батерията.

Второто проучване, EVATEL**, с 1501 участници, също демонстрира еднаква ефективност на телемониторирането и стандратното амбулаторно следене по отношение на честотата на значимите неблагоприятни събития при едногодишно проследяване.

Болести на перикарда

Противовъзпалителният медикамент colchicine намалява симптоматиката при рецидивиращ перикардит, както и честотата на рецидивите, според резултатите от проучването CORP** (9).

Проучването е 18-месечно, плацебо-контролирано и обхваща 120 участници с първи рецидив на перикардит. Колхицинът e растителен алкалоид, използван зе лечение на подагра, който към настоящия момент не е одобрен от Европейската и от Американската лекарствени комисии (FDA, EMA) за вторична профилактика на перикардит.

Колхицин в първоначална (24 часа), съобразена с телесното тегло, доза от 1 до 2 mg двукратно дневно и поддържаща доза (за шест месеца) от 0.5 до 1 mg два пъти дневно е добавен към стандартна терапия (Aspirin 3 x 800-1000 mg или ibuprofen 3 x 600 mg за седем до 10 дни с постепенно намаление и спиране за три до четири седмици).

При проследяване се наблюдава значително намаление на честотата на рецидиви на перикардит в групата с colchicine в сравнение с плацебо, както и по-малка степен на персистиране на симптомите в рамките на първите 72 часа.

При прием на колхицин се отчита също така и подобрение в качеството на живот. Най-често срещаните странични ефекти обикновено са гастроинтестинални, но в проведеното проучване тяхната честотата е еднаква в двете изследвани групи (активно лечение и плацебо), вероятно поради съобразеното с килограмите дозиране.

Липидопонижаваща терапия

Единайсет години след рандомизация и осем години след прекратяване на проучването ASCOT-LLA** общата смъртност остава значимо по-ниска при пациентите първоначално разпределени на atorvastatin в сравнение с плацебо, въпреки че и двете групи след края на проучването и до настоящия момент приемат статини (10).

Проучването обхваща 10 305 души с хипертония и е спряно преждевременно, поради установената значима редукция на риска (с 36%) за нефатален миокарден инфаркт (MI) и смъртност от исхемична болест на сърцето при прием на аторвастатин (10 mg/ден) в сравнение с плацебо.

Редукцията на общата смъртност (с 14%) и на несърдечносъдовата смъртност (с 15%), свързана с приема на atorvastatin, най-вероятно се дължи на намаление на смъртността в резултат на инфекции и респираторни заболявания (с 36%, главно от инфекции). Честотата на сърдечносъдовата смъртност в тази група е незначително понижена.

Резултатите се неочаквани. Обяснение би могло да се търси в плейотропните ефекти на статините и данните от експериментални проучвания за модулация на неутрофилната функция и намаление на про-инфламаторното освобождаване на цитокини, свързани с прием на медикаменти от този клас.

Резултатите от още едно проучване на липидопонижаващата терапия бяха оповестени в рамките на този конгрес: dal-VESSEL**, с инхибитора на холестерил-естер-трансфериращия протеин (CETP) dalcetrapid.

Медикаментът значимо повишава нивата на HDL холестерола (с приблизително 30%) в сравнение с плацебо, без да се наблюдават неблагоприятните сърдечносъдови ефекти, установени по-рано за друг медикамент от този клaс – torcetrapid.

Фаза 2 проучването обхваща 424 участници със сърдечносъдово заболяване (или негов еквивалент, например ДТ2) и нисък HDL холестерол, проследени за 36 седмици. Dalcetrapid в доза 600 mg дневно е сравнен с плацебо.

Промяната в нивата на HDL е вторична крайна цел на проучването. Първичната крайна цел – повлияване на ендотелната функция, оценена с помощта на кръвоток-медиирана вазодилатация (FMD – flow mediated dilatation), не показва значима разлика между двете групи.

Съпътстващо изпитване, dal-PLAQUE**, не показва наличие на про-инфламаторни ефекти на dalcetrapid, изследвани с помощта на позитрон-емисионна томография на шестия месец от началото на приема. Установява се също така и липса на белези на прогресия на атеросклеротичната плака при магнитно-резонансно изобразяване на 12-ия месец.

Вторична профилактика

Над 80% от пациентите със сърдечносъдово заболяване в страните с нисък доход не получават медикаменти за вторична профилактика, показаха резултатите от проучването PURE**, които бяха публикувани и в списание Lancet (11).

Изследването стартира през 2003 година в 17 страни и обхваща 154 000 участници. Оказва се, че изключително висок процент от болните със сърдечносъдово заболяване не приемат медикаменти с доказана полза (а също и с ниска цена) във вторичната профилактика.

Антиагреганти приемат само 25.3% от пациентите със сърдечносъдово заболяване, бета-блокери – 17.4%, АСЕ инхибитори или ангиотензин-рецепторни блокери – 14.6% и статини – 14.6%.

Първична профилактика

Анамнезата за наличие на пре-еклампсия е важен рисков фактор за бъдещо развитие на сърдечносъдово заболяване, показаха резултатите от ретроспективно проучване на 15 460 раждания, според които най-силните предсказващи фактори за развитие на пре-еклампсия са възраст над 35 години, първа бременност, затлъстяване, многоплодна бременност и тютюнопушене.

Друго изследване със 74 млади жени с анамнеза за пре-еклапсия показва, че в тази група се наблюдава по-високо периферно систолно и диастолно артериално налягане, увеличена скорост на пулсовата вълна и по-голяма дебелина на интима-медиа слоя на общата каротидна артерия в сравнение с жени с нормално протекли бремености.

Мета-анализ на седем проучвания с повече от 100 000 участника показа, че по-високата консумация на шоколад е свързана с намаление на честотата на сърдечносъдовите заболявания с 37% и на риска за мозъчен инсулт с 29% (12).

Благоприятните ефекти на шоколада върху кардиометаболитните нарушения вероятно са медиирани от високото съдържание на полифеноли в какаото и какаовите продукти, което води до увеличаване на бионаличността на азотен окис и съответно до подобряване на ендотелната функция, понижаване на тромбоцитната активност и до други положителни ефекти върху артериалното налягане, инсулиновата резистентност и липидните показатели.

Прекомерната консумация на шоколад и шоколадови изделия, поради високия внос на калории, може да наруши енергийния баланс и да доведе до наддаване на теглото, което при някои хора е нежелан ефект.

Д-р Яна Симова, дм

Национална кардиологична болница

* GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) – модел за оценка на риска при пациенти с остър коронарен синдром www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

**Акроними на клинични проучвания:

SHIFT – Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine

PRODIGY – PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY

CRISP AMI – Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PCI Acute Myocardial Infarction

RUBY-1 - Safety and tolerability of the oral Xa inhibitor darexaban for secondary prevention after acute coronary syndromes

RESET – Randomized Evaluation of Sirolimus-eluting versus Everolimus-eluting stent Trial

EXAMINATION – Evaluation of Xience-V Stent in Acute Myocardial Infarction

STICH – Survival in the surgical Treatment of Ischemic Heart failure

SYNTAX – Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery

ARISTOTLE – Apixaban for Reduction in Stroke and Other Tromboembolic Events in Atrial Fibrillation

RE-LY – Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy

ROCKET-AF – Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonist for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

ECOST – Effectiveness and Cost of ICD follow-up Schedule with Telecardiology

EVATEL – EVAluation of TELe follow-up

CORP – COlchicine for Recurrent Pericarditis

ASCOT-LLA – lipid-lowering arm of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

dal-VESSEL – Efficacy and safety of dalcetrapib in patients with or at risk of coronary heart disease

PURE – Prospective Urban Rural Epidemiological Study

Използвани източници:

1. www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ESCCongress

2. Hamm C., Bassand J., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 2011, doi:10.1093/eurheartj/ehr236 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf

3. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M. et al. ESC Guidelines on the management and treatment of peripheral artery diseases. Eur Heart J 2011, doi:10.1093/eurheartj/ehr211 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-peripheral-AD-FT.pdf

4. Regitz-Zagrosek V., Lundqvist C., Borghi C. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J 2011, doi:10.1093/eurheartj/ehr218 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Pregnancy-FT.pdf

5. Ekman I., Chassany O., Komajda M. et al. Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. Eur Heart J 2011, first published online August 29, 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr343 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/27/eurheartj.ehr343.full.pdf+html

6. Tardiff J., O’Meara E., Komajda M. et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J 2011, first published online August 29, 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr311

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/26/eurheartj.ehr311.full.pdf+html

7. Patel M., Smalling R., Thiele H. et al. Intra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock. The CRISP AMI randomized trial. JAMA. Published online August 29, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.1280 http://jama.ama-assn.org/content/early/2011/08/24/jama.2011.1280.full

8. Granger C., Alexander J., McMurray J. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2011; 10.1056/NEJMoa1107039 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107039

9. Imazio M., Brucato A., Cemin R. et al. Colchicine for recurrent pericarditis (CORP). A randomized trial. Annals Intern Med 2011 www.annals.org/content/early/2011/08/26/0003-4819-155-7-201110040-00359?aimhp

10. Sever P., Chang C., Gupta A. et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11-year mortality follow-up of the lipid-lowering arm in the UK. Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333 http://eurheartj.oxfordjournals.org

11. Yusuf S., Islam S., Chow C. et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet, Early Online Publication, 28 August 2011. doi:10.1016/S0140-6736(11)61215-4 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61215-4/fulltext

12. Buitrago-Lopez A., Sanderson J., Johnson L. et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.d4488 http://www.bmj.com