Нови стандарти за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия



01/09/2011

American Urological Association публикува актуализирани указания за медикаментозно и оперативно лечение на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ)* (1).

Терапевтични алтернативи при пациенти с умерена и тежка симптоматика на ДПХ

1. Изчаквателно поведение с активно наблюдение

2. Медикаментозна терапия**

- алфа-блокери: alfuzosin; doxazosin; tamsulosin; tera-zosin; silodosin

- 5-алфа редуктазни инхибитори (5-ARI): dutasteride; finasteride

- комбинирана терапия: алфа-блокер и 5-ARI (Duodart – dutasteride и tamsulosin); алфа-блокер и антихолинергични медикаменти

- антихолинергични медикаменти

3. Комплементарна и алтернативна медицина (CAM)

4. Миниинвазивна терапия

- трансуретрална иглена аблация (TUNA)

- трансуретрална микровълнова термотерапия (TUMT)

5. Оперативно лечение

- отворена простатектомия

- трансуретрална резекция на простатата (TURP)

- лапароскопска или роботизирана простатектомия

6. Лазерна терапия

- трансуретрална holmium лазерна аблация на простатата (HoLAP)

- трансуретрална holmium лазерна енуклеация на простатата (HoLEP)

- holmium лазерна резекция на простатата (HoLRP)

- фотоселективна вапоризация на простатата (PVP)

- трансуретрална инцизия на простатата (TUVP)

- трансуретрална резекция на простатата (TURP)

I. Изчаквателно поведение с активно наблюдение. Пациенти с леки симптоми от дисталния уринарен тракт (LUTS) в резултат на ДПХ (AUA-SI 8), които не са разтревожени от симптоматика, трябва да се наблюдават активно.

II. Медикаментозна терапия

1. Aлфа-адрнергични блокери. Alfuzosin, dixazosin, tamsulosin и terazosin са подходящи и ефективни за лечението на пациенти, за които симптомите на ДПХ са обезпокоителни, или имат умерена и тежка симптоматика от страна на LUTS в резултат на ДПХ (AUA-SI >8). Макар че тези медикаменти се различават незначително по профила си на безопасност, четирите алфа-блокери имат сходна ефективност.

Алфа-блокерите се използват широко за лечението на LUTS в резултат на ДПХ. Норадренергичните симпатикови нерви повлияват контракцията на простатните гладки мускули.

Активирането на тези рецептори и последващото увеличение на тонуса им с уретрална констрикция и нарушен уринен ток, са основните механизми за развитието на LUTS при ДПХ.

В стандартите от 2003 година се казва, че част от болните ще се нуждаят от по-висока доза tamsulosin (0.8 mg) за постигането на сходни с doxazosin и terazosin отговори.

Doxazosin и terazosin изискват титриране на дозировката и контрол на артериалното налягане, прилагат се веднъж дневно и са еднакво ефективни с tamsulosin и alfuzisin.

2. Комбинирана терапия. При пациенти с LUTS, свързани със значимо увеличение на простатата, оценено с измерването на обема, нивата на PSA и/или установено увеличение при ректално туширане, може да се приложи ефективно лечение с комбинация от алфа-блокер и 5-ARI.

Duodart (фиксирана комбинация dutasteride 0.5 mg и tamsulosin 0.4 mg) най-вероятно ще се превърне в „златен стандарт” за лечение на ДПХ и LUTS. Основно предимство на Duodart е ранното значително подобрение на симптоматиката при ДПХ, което е и основна цел на терапията.

Приложението не е свързано със сериозни странични ефекти като ортостатична хипотония или потискане на сексуалната функция. Предимство на медикамента е и еднократният дневен прием, който увеличава комплаянса на пациентите при продължително лечение.

Duodart e одобрен в Европа за лечение на умерена и тежка симптоматика на ДПХ, намаляване на риска за остра ретенция на урина и на необходимостта за оперативно лечение при тази група болни.

Резултатите от проучването MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) показаха, че в дългосрочен план, при мъже с по-голям обем на простатата, комбинираната терапия е с предимства пред монотерапията с алфа-блокер или 5-ARI по отношение на превенция на прогресията и облекчаване на симптоматиката.

CombAT e второто голямо четиригодишно изследване, което сравнява ефектите на tamsulosin, dutasteride и комбинацията от двата медикамента.

Публикувани са междинните двугодишни резултати, които показват сигнификантно подобрение на симптоматиката при комбинирана терапия, в сравнение с монотерапията с dutasteride или tamsulosin. Регистрирано е значително подобрение в пиковия уринен поток при комбинираната терапия, в сравнение с монотерапията с един от двата медикамента.

3. 5-алфа редуктазните инхибитори (5-ARI) могат да се използват за забавяне на прогресията на LUTS в резултат на ДПХ, както и за намаляване на риска за ретенция на урина и необходимостта от оперативно лечение. 5-ARI не трябва да се прилагат при мъже с LUTS в резултат на ДПХ без данни за увеличение на простатата.

Двата медикамента от тази група (finasteride 5 mg дневно и dutasteride 0.5 mg дневно) се различават основно по две важни фармакологични характеристики:

- finasteride инхибира основно 5-АR тип II изоензима, докато dutasteride инхибира едновременно тип I и тип II ензима. Тази разлика води до намаление на серумните нива на dihydroxytestosterone (DHT) със 70% (при finasteride) в сравнение с 95% (при dutasteride).

Тъй като в простатата и по-специално в тъканта при ДПХ, тип II 5-AR са по-чести от тип I, намалението на DHT в простатната тъкан е съответно 80% (при finasteride) и 94% (при dutasteride).

- серумният полуживот на finasteride е 6-8 часа, докато този на dutasteride e около пет седмици. Тази фармакокинетична разлика има значение за комплаянса на пациентите, както и за персистирането на неблагоприятните странични ефекти.

Към момента няма данни от проучвания, които да предполагат разлики в клиничната ефективност и индикациите за приложение на двата медикамента.

Проблемите при директните сравнения на finasteride и dutasteride са, че различните изследвания използват различни критерии за включвани и изключване.

В проучванията са използвани различни дефиниции за увеличение на простатата (25, 30 или 40 ml), а в някои изследвани серумният простатно-специфичен антиген (PSA) е прилаган като показател за увеличение на простатата (обикновено за граница се приема 1.5 ng/ml).

5-алфа редуктазните инхибитори се прилагат и за други индикации:

- хематурия – finasteride е подходяща и ефективна алтернатива за лечение на мъже с рефрактерна хематурия, в резултат на простатно кървене; счита се, че dutasteride може да има подобна ефективност

- превенция на кървенето при TURP – към момента не съществуват достатъчно данни, въз основа на които да се препоръча приложението на 5-ARI пред TURP за намаляване на интраоперативното кървене или необходимостта за хемотрансфузия

4. Антихолинергичните медикаменти са подходяща и ефективна алтернатива на терапия на LUTS в резултат на ДПХ при пациенти без повишен резидуален обем урина и когато LUTS се дължат предимно на дразнене. Преди приложението на тази група медикаменти, е необходимо измерването на резидуалния обем урина. При стойности >250-300 ml, антихолинергичните медикаменти трябва да се използват с повишено внимание.

Антихолинергичните (антимускаринови) медикаменти блокират невротрансмитера ацетилхолин в централната и периферната нервна система. Този клас медикаменти намаляват ефектите, медиирани от ацетилхолин върху рецепторите в невроните на пикочния мехур чрез компетитивна инхибиция.

В мускулите на пикочния мехур са описани пет мускаринови подкласа холинергични рецептори (от М1 до М5), като преобладаващи са М2 и М3. М2 са в по-голямо количество, а М3 отговарят за контракцията на пикочния мехур.

До момента са проведени три рандомизирани клинични изследвания за tolterodine като монотерапия или в комбинация с алфа-блокер при мъже с LUTS в резултат на ДПХ.

Макар че резултатите не подкрепят категорично ефективността на tolterodine, експертите считат, че антихолинергичните медикаменти могат да са от полза при определена група болни. Приложението на PSA за мониториране или предвиждане на ефективността на tolterodine не е подходящо.

III. Комплементна и алтернативна медицина (САМ). Стандартите не препоръчват приложението на хранителни добавки, комбинация от фитопрепарати или друга неконвенционална терапия за лечение на LUTS в резултат на ДПХ.

Неконвенционалната терапия при ДПХ е обект на голям интерес от страна на пациентите и компаниите-производители. От тях с най-голяма популярност се ползват хранителните добавки, които включват Serenoa repens или Urtica dioica (коприва).

Най-изследван е Serenoa repens**, като изводите от системни обзори са, че той има минимална (или никаква) ефективност при лечението на LUTS.

IV. Миниинвазивна терапия

1. Трансуретралната иглена аблация (TUNA) е ефективна терапевтична алтернатива при умерени и тежко изразени симптоми на LUTS в резултат на ДПХ.

Съществуват ограничени данни за ефективността и безопасността на метода. В три проспективни проучвания са отчетени подобрение в симптоматиката, качеството на живота и степента на уринарен поток, но като цяло те са в по-малка степен в сравнение с тези при TURP.

2. Трансуретралната микровълнова термотерапия (ТUМТ) е ефективна за частичното облекчаване на клиниката и може да се прилага при пациенти с умерена и тежка симптоматика. Системен обзор на проучвания с TUMT дава противоречиви резултати, които се дължат най-вече на хетерогенност на клиничните изпитвания.

V. Оперативно лечение. Хирургичното лечение е подходящо за пациенти с умерено и тежко изразени LUTS, при болни с остра ретенция на урина или усложнения на ДПХ. То е най-инвазивната форма на лечение на заболяването и в повечето случаи се прилага при неуспех от медикаментозната терапия.

- трансуртрална резекция на простатата (TURP) е ефективна оперативна терапия при умерена и тежка симптоматика. При този метод се отстранява вътрешна част от простатата чрез ендоскопски достъп през уретрата.

Исторически, това е най-широко прилаганата оперативна техника за лечение на заболяването, но продължителният болничен престой, следоперативните усложнения и необходимостта от продължителна уретрална катетеризация, наложиха търсенето на алтернативни хирургични техники.

Най-голямото проучване за безопасността на TURP е Veterans Affair Cooperative Study. Резултатите сочат 1% риск за уринна инконтиненция и сходно с активното наблюдение намаление на сексуалната функция.

TURP се извършва под обща или регионална анестезия и налага болничен престой. Специфично усложнение на операцията е TUR синдром, който представлява дилуционна хипонатриемия в резултат на преминаване на иригационния разтвор в циркулацията.

Други усложнения с честота >5% са: еректилна дисфункция; иритативни симптоми; контрактура на шийката на пикочния мехур; необходимост от хемотрансфузия; инфекции на уринарния тракт; хематурия.

- отворената простатектомия е подходяща и ефективна алтернатива за мъже с умерени и тежки LUTS. Тя включва хирургична енуклеация на вътрешната част на простатата чрез супрапубичен или ретропубичен достъп.

Обикновено се извършва при болни с обем на простатата >80-100 ml. Операцията е свързана с риск за значителна кръвозагуба, необходимост от хемотрансфузия и продължителен болничен престой. Отворената простатектомия е с предимство при силно уголемена простата, където методът е по-ефективен от TURP.

- лапароскопска или роботизирана простатектомия. Тя се препоръчва при болни с бъбречна недостатъчност в резултат на ДПХ с рекурентни инфекции, камъни в пикочния мехур или хематурия, както и при пациенти с рефрактерни на друга терапия LUTS.

Наличието на дивертикул на пикочния мехур не е абсолютна индикация за оперативно лечение, освен ако не е свързан с рекурентни инфекции или с прогресивна дисфункция на пикочния мехур.

VI. Лазерната терапия е ефективна терапевтична алтернатива на TURP или отворената простатектомия при умерена или тежка симптоматика. Изборът на конкретен метод трябва да е базиран както на желанието на пациента, така и на уменията на хирурга.

Трансуретралната лазерна терапия е свързана с по-кратък период на катетеризация и болнична хоспитализация. Рискът за някои усложнения, като уретрални стриктури и необходимост от повторно лечение е трудно да се определи, поради липса на достатъчно проучвания.

Смята се, че трансуретралната енуклеация и лазерната вапоризация могат да са алтернатива при мъже със силно увеличени простатни жлези (>100 g). Към момента липсват данни за степента на кръвозагуба при тези методи.

- трансуретралната holmium лазерна аблация на простатата (HoLAP) се прилага за трансуретрално отстраняване на простатна тъкан . При тази технология се прилага лазер с дължина на вълната 2120 nm (инфрачервена светлина), който прониква на дълбочина от 0.4 mm. HoLAP е сравним с TURP, тъй като чрез него може да се изпарят простатните лобове до ниво хирургична капсула.

- трансуретралната holmium лазерна енуклеация на простатата (HoLEP) представлява лазерна енуклеация на простатния аденом от хирургичната капсула, след освобождаването на медианния лоб от шийката на пикочния мехур.

Методът се прилага основно при силно увеличени простатни жлези или след отворени операции. При извършване от опитен хирург, резултатите са сходни с тези от отворената простатектомия. Към момента липсват дългосрочни (след втората година) резултати от клинични изпитвания с HoLEP.

- резекция с holmium лазер на простатата (HoLRP). При този метод, простатният аденом се резецира чрез специален резектоскоп. Облекчението на симптоматиката в средносрочен план е сравнимо с това след TURP, но при малко по-малък риск за кървене, необходимост от хемотрансфузия и липса на TUR синдром.

- фотоселективна вапоризация на простатата (PVP) е форма на трансуретрална простатектомия, при която за разлика от HoLAP се използва дължина на вълната от 532 nm (зелен спектър) с пенетрация от 0.8 mm.

Други акроними на процедурата са KTP (калий-титан-фосфат) и LBO (литиев борат), които обозначават кристалите използвани в лазера. Цел при PVP е да се извърши аблация на простатните лобове до хирургичната капсула при използването на серум за иригация.

- трансуретрална инцизия на простатата (ТUIP) е ефективно лечение при умерена и тежка симптоматика при BPH. Интервенцията се провежда в амбулаторни условия при по-малки по обем простатни жлези (<30 ml).

При TUIP се извършват един или два разреза в простатата или простатната капсула, чрез които се намалява констрикцията на уретрата. При някои пациенти, ефектът от операцията може да е сходен с този от TURP. Предимство на метода е сигнификантно по-ниския риск за следоперативни нарушения на еякулацията.

- трансуретрална вапоризация на простатата (TUVP) се прилага при умерена и тежко изразена симптоматика на заболяването. TUVP води до сходнo с TURP краткосрочно подобрение на състоянието.

Методът е свързан с намален риск за периоперативни усложнения, в сравнение с традиционния монополярен TURP. От друга страна, честотата на следоперативна дизурия, ретенция на урина, необходимост от непланирана вторична катетеризация и реоперации са по-високи. (ИТ)

* Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ, BPH) засяга около 50% от мъжете на възраст 51-60 години и 90% в групата 81-90 години. В Европа случаите с умерено и тежко изразени симптоми варират между 14 и 30%.

Заболяването е свързано с нарушения на съня (поради никтурия), ограничение на всекидневната активност (поради полакиурия) и тревожност (поради необходимостта от оперативно лечение).

Симптомите от страна на долните пикочни пътища (ДПП) могат да се дължат на обструкция на уретрата (напъване при уриниране, непълно изпразване на пикочния мехур, слаба и интермитентна струя) или на дисфункция на пикочния мехур (неотложност на уринирането, полакиурия, никтурия).

** Serenoa repens – Saw palmetto (Сао палмето), палма-джудже

В нашия уебсайт www.spisaniemd.bg може да намерите повече от 20 статии, свързани с диагнозата и лечението на доброкачествената хиперплазия на простатата

Използван източник:

1. AUA Management of BPH www.auanet.org