Оптимално лечение на хронично бъбречно заболяване



01/08/2011

През последните пет години понятието хронична бъбречната недостатъчност (ХБН) бе заменено с по-точното определение на това болестно състояние - хронично бъбречно заболяване (ХБЗ).

ХБЗ е дефинирано като бъбречно увреждане, продължаващо три или повече месеца, определено като структурна или функционална абнормност на бъбреците, със или без намаляване на гломерулната филтрация (GFR), което може да доведе до намаляване на GFR, независимо от причината, представено чрез:

- патологични абнормности

- маркери за бъбречни увреждания, включващи абнормности в състава на кръвта или урината

- абнормности в образни изследвания

- GFR <60 ml/min/1.73 м2 за =/>3 месеца, със или без бъбречно увреждане

Тежестта на ХБЗ е класифицирана в пет стадия, съобразено с нивото на GFR. Тази класификация и определение на ХБЗ уеднаквява използваните до момента различни наименования. ХБЗ дава възможност за откриване на ранните стадии на бъбречна увреда. По този начин може да се постигне по-ефективно лечение.

Честотата на ХБЗ е висока и може да достигне до 5-10% от възрастното население. Това е свързано с високата честота на основните причини за ХБЗ - захарен диабет и артериална хипертония.

Терапията на ХБЗ включва лечение на етиологичния фактор, диета, лечение на основните усложнения на ХБЗ (хипертония, анемия, алкално-киселинни и електролитни нарушения, калциево-фосфорен дисметаболизъм, сърдечносъдови усложнения). При ХБЗ степен 5 се налага заместващо бъбречно лечение. Оптималният метод е бъбречна трансплантация, а при невъзможност за осъществяването й се прилага диализно лечение.

В нефрологичната практика се използват много понятия за характеризиране на хроничното бъбречно увреждане. Съществуват ранни стадии в развитието на бъбречната недостатъчност преди клничната й изява, при които е налице статистически доказана по-висока честота на някои усложнения - загуба на бъбречната функция, сърдечносъдови усложнения и преждевременна смърт.

За да може да се подобри лечението на бъбречната недостатъчност, е необходимо тези характеристики да се вземат под внимание. Това изисква промяна на терапевтичната стратегия – да е насочена към ранните стадии на бъбречната недостатъчност.

Първи сериозен резултат в тази насока е публикуваното консенсусно ръководство от National Kidney Fondation през 2002 година Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines on Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Statification, което дава първата дефиниция на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и класификация, базирана на гломерулната филтрация.

В характеристиката на ХБЗ има два основни момента – прогресивна загуба на бъбречна функция с времето и развитието на сърдечносъдови заболявания (ССЗ) с висока смъртност.

Пациентите с ХБЗ са група с най-висок риск от развитие на ССЗ. Поради това ранното откриване на заболяването, още в на началните му стадии, може да подобри резултатите от лечението.

Най-висока честота на ХБЗ има в клинични проучвания от развитите страни - САЩ, Австралия, Англия. Това се предопределя от задълбоченото проучване и всеобхватността на използваните скринингови методи, характерни за тези държави.

Общата честота на ХБЗ в Норвегия е 10.2%, а в САЩ – 11.5%. Честотата на ХБЗ зависи в голяма степен от възрастта. В проучване, проведено в Китай, се посочва честота на ХБЗ при възрастното население от 13%. Клинични проучвания показаха по-ниски честоти за ХБЗ в Европа.

За България честотата на ХБЗ е над 5% и надхвърля досегашната честота за ХБН – 1000 души на 1 милион население. ХБЗ има изразено по-висока честота в бедните слоеве на населението.

Най-честите причини за ХБЗ са захарен диабет (около 1/3 от случаите), хипертония (около 1/3 от случаите), а в останалата 1/3 от случаите - пиелонефрити, гломерулонефрити, бъбречно-каменна болест, подагра, аномалии на отделителната система, интоксикации...

Лечението на ХБЗ зависи изключително много от степента на увреда на бъбречната функция. То включва терапия на основната причина, довела до ХБЗ, диета, съобразяване на начина на живот (регулирано физическо натоварване, режим на почивка, антистрес, избягване на вредни фактори), лечение на усложненията на ХБЗ (хипертония, анемия, сърдечносъдови заболявания, нарушения в алкално-киселинното и електролитното равновесие, хиперпаратиреоидизъм, хиперхолестеролемия, неврологични и стомашночревни нарушения).

Когато ХБЗ напредне и достигне 5-а степен, се налага да се осъществи заместваща бъбречна терапия. Оптималният метод е бъбречна трансплантация, а при невъзможност за нейното осъществяване се започва диализно лечение.

Трансплантацията осигурява несравнимо по-високо качество на живот на пациента в сравнение с диализата. Максималната преживяемост на бъбречен трансплантант е 36 години, но бъбречната трансплантация има сравнително кратък период на клинично развитие – само около 50 години.

Във финансов аспект трансплантираният пациент ангажира пет до седем пъти по-малко здравноосигурителната система в сравнение с болен на диализно лечение.

При напредналите в бъбречната трансплантация страни, особено в Европа, има стабилно високо ниво на трансплантациите от трупен донор. Перспективите за увеличаване на броя на трансплантациите са в разширяване на живото донорство.

В нашата страна бъбречната трансплантация има дългогодишни традиции, но е наложително увеличение на броя на трансплантациите. Това е още по-необходимо при очертаващата се тенденция за увеличаване на болните с ХБЗ, както и поради неоспоримо по-добрата финансова характеристика на трансплантациите.

Изводи за клиничната практика:

- Честотата на ХБЗ е по-висока от приеманата до този момент честота на ХБН и показва тенденция за нарастване, обоснована от нарастващата в световен мащаб честота на основните причини за ХБЗ – захарен диабет и хипертония

- Лечението на ХБЗ е комплексно и трябва да бъде насочено в ранните степени на ХБЗ за постигането на по-добри резултати

- Оптималното лечение на ХБЗ 5-а степен е бъбречна трансплантация.

Доц. д-р Емил Паскалев

Клиника по нефрология и трансплантация

УМБАЛ Александровска - София

Статията се публикува със съдействието на Новартис Фарма

В статията са използвани 22 източника, които са на разположение в редакцията