Нови указания за лечение на каротидна и вертебрална стеноза



01/08/2011

Нови консенсусни указания на няколко професионални дружества и асоциации в САЩ (ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS) за лечение на стеноза на екстракраниалната каротидна артерия и на вертебралната артерия, с акцент върху каротидното стентиране като алтернатива на ендартеректомията, бяха публикувани през януари в Journal of the American College of Cardiology, Stroke и в още няколко специализирани списания (1).

Препоръките са разработени, след като са взети под внимание и данните от проучването CREST*, сравняващо двата метода на реваскуларизация - ендартеректомия и стентиране на каротидната артерия (CEA или CES), при пациенти със симптоматична и асимптоматична високостепенна каротидна стеноза, при което бяха установени сходни кратко- и дългосрочни ползи от двете интервенции.

До момента нямаше категорични доказателства в полза на използването на стентове за реваскуларизация, като резултатите от две предходни клинични изпитвания SPACE* и ICSS* подкрепяха ендартеректомията като по-безопасна и ефективна процедура.

Според новите указания терапевтичните възможности за стеноза на каротидната артерия стават три – медикаментозна терапия, стентиране и ендартеректомия.

Посочени са стандарти за подбор на пациентите, които са подходящи кандидати за каротидна реваскуларизация, както и при кои случаи трябва да се провежда CEA и при кои трябва да се предпочита алтернативното решение - CES.

Обобщени препоръки:

- Доплер ехографията трябва да се използва като начален диагностичен метод за установяване на хемодинамично значима стеноза на каротидната артерия. Образното изследване не се препоръчва като рутинен метод при асимптомни пациенти и при липса на рискови фактори за атеросклеротична съдова болест.

За визуализиране на стеноза на вертебралната артерия при пациенти със симптоми, насочващи към нарушение в кравоснабдяването на мозъчния ствол и малкия мозък или за синдром на подключично открадване (subclavian steal syndrome), трябва да се провежда компютърно-томографска ангиография (СTA) или магнитно-резонансна ангиография (MRA).

- При болни със стеноза на каротидната артерия, които не са показани за реваскуларизация, трябва да се провежда антитромбоцитна терапия с Аspirin 75-325 mg/ден, с цел профилактика на сърдечносъдови инциденти, включително миокарден инфаркт. Все още не са установени сигурни ползи от първичната профилактика на инсулта при асимптомни болни

- Пациентите с атеросклеротични промени на сънната и гръбначномозъчната артерия и анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) подлежат на вторична профилактика с Аspirin (75 до 325 mg дневно) или с clopidogrel (75 mg дневно), или комбинирано лечение с Аspirin и dipyridamole със забавено освобождаване. Не се препоръчва комбинирано лечение с Аspirin и clopidogrel поради високия риск за кървене

- Преди поставянето на коронарен байпас (coronary artery bypass grafting – CABG) при болни на възраст над 65 години и анамнеза за инсулт или ТИА, се препоръчва провеждането на Доплер ехография на каротидната артерия. Реваскуларизацията е подходяща за тези от тях, които са с ипсилатерален исхемичен инсулт. При асимптомни пациенти ефикасността и безопасността на каротидната реваскуларизация преди или по време на CABG са все още в етап на изясняване

Все още остават открити въпросите за:

- ефикасността на реваскуларизационните процедури при жени

- липсата на ясна връзка между тежестта на каротидната стеноза и исхемичните инциденти

- необходимостта от по-прецизни методи за определяне на степента на каротидната стеноза

- ролята на възрастта върху дългосрочните ползи от реваскулариз ационните процедури

В САЩ, например, честотата на исхемичните инсулти в резултат на стеноза на големите екстракраниални артерии е 5/100 000 при хората от европеидната раса. Средно 7% от всички исхемични инсулти са свързани с високостепенна каротидна стеноза.

Извън медицинския аспект на заболяването, под внимание трябва да се вземат социалните и икономически последствия. От 1970 до момента, броят на оцелелите болни, преживели инсулт, само за САЩ, се е увеличили от 1.5 на шест милиона.

Рискът за рецидив при тези пациенти е между 4 и 15% през първата година след инцидента, до 25% за следващите пет години. Само за 2009, разходите по обслужването на оцелелите след инсулт в САЩ са $68.9 милиарда. (КД)

* CREST - Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial

SPACE - Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy

ICSS - International Carotid Stenting Study

Използван източник:

1. Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol 2011;57(8):1002-1044 http://content.onlinejacc.org, симултанно публикувани в списанията: Circulation, Catheterization and Cardiovascular Interventions, Journal of Cardiovascular Computed Tomography, Journal of NeuroInterventional Surgery, Journal of Vascular Surgery, Stroke, Vascular Medicine http://stroke.ahajournals.org www.medscape.com/viewarticle/737629