Tinea corporis



01/06/2011

Tinea corporis e повърхностна дерматофитна инфекция (дерматофитоза), която се характеризира с възпалителни или невъзпалителни лезии на кожата. Причинителите са от три рода гъби: Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Те могат да инфектират хората (антропофилни), животните (зоофилни) или временно да пребивават в почвата (геофилни) (1).

Тrichophyton rubrum е един от често рапространените дерматофити, чиято клетъчна стенa го прави много резистентен на лечение.

Tinea corporis засяга хора от всички възрастови групи, но честотата е най-висока при децата в училищна възраст, като при тях в голям процент от случаите инфекцията е придобита от животни. И двата пола са еднакво засегнати, но при жените в детеродна възраст е по-вероятно да се развие tinea corporis поради контакта им с инфектирани деца.

Дерматофитите обичайно обитават повърхностните участъци на роговия слой на кожата, а чрез освобождаването на кератинази и други ензими проникват и в по-голяма дълбочина, но инфекцията остава ограничена в рамките на епидермиса и кожните придатъци.

Клинична изява

За дерматофитите не е типична дълбоката инвазия на кожата поради механизмите на неспецифичния имунитет на гостоприемника – активация на комплемента и полиморфонуклеарните левкоцити. След инкубационен период от една до три седмици дерматофитите се разпространяват периферно с така наречения активен ръб, в който има увеличена пролиферация на епителни клетки с последващо залющване.

Tinea corporis може да се изяви по различни начини:

- най-често лезията започва като еритематозна плака със залющване, която бързо може да увеличи размерите си

- в резултат на възпалението се повяват сквами, крусти, папули, везикули и дори були в областта на активния ръб

- рядко tinea corporis can може да се изяви със сърбящи макули - tinea corporis purpurica

Инфекциите със зоофилни или геофилни дерматофити водят до по-изразен възплителен отговор, отколкото инфекциите с антропофилни причинители. При HIV-позитивните и при имунокомпрометираните пациенти изявата е атипична, с дълбоки абсцеси или с дисеминирана кожна инфекция.

Специфични клинични форми са:

- гранулом на Majocchi, който се изявява като перифоликуларни, грануломатозни възли с характерна локализация – долните две трети на краката при жените

- tinea corporis gladiatorum, при която лезиите са локализирани върху главата, шията и ръцете – разпределението съответства на участъците на кожата, които влизат в контакт с кожата на други хора

- tinea imbricata, за която са характерни подредените в концентрични пръстени сквами

Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата се поставя чрез микроскопско изследване с калиев хидроксид (KOH) на проба, взета от активния ръб на лезията. KOH разтваря кератина, но оставя гъбичките интактни, като под микроскоп се виждат множество разклонени хифи, разположени между епителните клетки.

Културелното изследване е по-специфично за диагнозата, отколкото пробата с KOH, но броят на хранителните среди, подходящи за дерматофити, е ограничен. Често се използва агарът на Sabouraud, но сериозен негов недостатък е, че не съдържа антибиотици и в резултат може да настъпи свръхрастеж на бактерии.

Mycosel, друг често прилаган агар, е подобен на Sabouraud, но съдържа и антибиотици. Най-подходящи за специално предназначените за дерматофити среди (dermatophyte test medium - DTM).

Те съдържат антибактериални (gentamicin, chlortetracycline) и антигъбични (cycloheximide) съставки в агарна основа. Тази комбинация позволява изолиране на дерматофитите и потискане на растежа на бактериите и на останалите гъбички, които могат да замърсят културата.

Ако не се получат категорични резултати от тези методи на изследване, може да се извърши полимеразна верижна реакция (polymerase chain reaction - PCR) за откриване на вирусна ДНК. В случаите с атипична изява на tinea corporis, е необходимо изследване на пациента за евентуалното наличие на инфекция с HIV или друго имунодефицитно състояние.

Хистологичното изследване на кожна биопсия, оцветена с хематоксилин и еозин, показва спонгиоза, паракератоза и повърхностен възпалителен инфилтрат, неутрофили в stratum corneum epidermidis. Понякога могат да се видят отделни разклонени хифи в роговия слой на кожата, но те се демонстрират по-добре със специални оцветявания (сребро).

Диференциалната диагноза на tinea corporis включва:

- атопичен дерматит

- кожна кандидоза

- erythema multiforme

- impetigo

- псориазис

- себореен дерматит

- tinea vesicolor

Лечение

Локална терапия се препоръчва при случаите с локализирана инфекция, тъй като дерматофитите рядко инвазират тъканите. Препаратът за локално приложение трябва да се нанася върху лезията и поне на 2 cm около нея един или два пъти дневно поне за две седмици.

Азолите и алиламините са с висока клинична ефективност. Те потискат синтеза на ергостерол, който е основен компонент на мембраната на дерматофитите.

Локално приложените азоли (econazole, ketoconazole, clotrimazole, miconazole, sertaconazole) потискат ензима ланостерол 14-алфа-деметилаза – един цитохром Р-450- зависим ензим, който превръща ланостерола в ергостерол. Инхибирането на активността на този ензим води до разрушване на клетъчната мембрана.

Sertaconazole nitrate е един от най-новите локални азоли. Освен фунгицидни, той има също така и противовъзпалителни свойства. Важно негово предимство е, че притежава и депо-ефект, което го прави много подходящ за пациенти, които е малко вероятно да спазват предписаното им лечение.

Алиламините (naftifine, terbinafine) потискат сквален епоксидазата, ката така блокират синтеза на ергостерол и причиняват вътреклетъчно натрупване на токсичен сквален, което води до загиване на гъбичките. Алиламините ефективно се свързват със stratum corneum поради липофилния си характер.

Ciclopirox olamine е препарат за локално приложение, който е с фунгицидно действие. Чрез вътреклетъчна акумулация и чрез възпрепятстване на аминокиселинния транспорт през клетъчната мембрана той нарушава нейната стабилност и води до разрушаване на клетката.

Добавянето на кортикостероид с ниска до умерена потентност към противогъбичните средства повлиява възпалителната компонента на инфекцията, но кортикостроидите са показани само в началото на лечението.

Тяхната продължителна употреба може да доведе до персистиране и рецидивиране на инфекциите, до необходимост от по-продължителна терапия, кожна атрофия, стрии, телеангиектазии.

Системна терапия е показана при tinea corporis с обширно кожно засягане, при пациенти с имуносупресия, при резистентност към локалното лечение и при едновременното наличие и на tinea capitis или на tinea unguium.

Азолите за системно приложение (fluconazole, itraconazole, ketoconazole) имат сходно действие с препаратите за локално приложение, като причиняват деструкция на клетъчната мембрана. Употребата на ketoconazole е ограничена поради неговата хепатотоксичност.

Fluconazole в доза 50-100 mg/ден или 150 mg един път седмично за две до четири седмици е ефективна терапевтична алтернатива. Високо ефективно е и лечението с itraconazole в доза 100 mg/ден за две седмици. Ако дневната доза се увеличи на 200 mg, то продължителността на лечението се скъсява на една седмица. Тerbinafine се прилага в доза 250 mg/ден за две седмици.

Системна терапия е необходима и когато инфекцията обхваща космения фоликул, както е при гранулома на Majocchi. В този случай локално приложените средства се използват като допълнение на пероралния прием на съответния медикамент. (ЗВ)

Използван източник:

1. Lesher J. Tinea corporis. Medscape, 2009 http://emedicine.medscape.com/article/1091473-overview