Сексуално трансмисивни заболявания



01/06/2011

Нови американски стандарти за превенция и терапия на сексуално трансмисивните заболявания (STD, СТЗ) бяха публикувани от Centers for Disease Control and Prevention (1). Те се отнасят за терапия на бактериална вагиноза, вулвовагинална кандидоза, инфекция с човешки папиломен вирус (HPV) и тазова възпалителна болест (предлагаме най-важното от новите препоръки).

Бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза (BV) е полимикробен клиничен синдром, който се дължи на подмяна на влагалищния Lactobacillus sp. с високи концентрации на анаеробни бактерии (например Prevotella sp. и Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma…

BV най-вероятно е следствие на множество сексуални партньори, неизползване на кондоми, нов сексуален партньор и липса на вагинални лактобацили. Но могат да бъдат засегнати и жени, които не са сексуално активни.

Причина за микробиологичната промяна при бактериална вагиноза не е напълно ясна, както не е сигурно, че причинителят се предава по полов път.

Жените с BV са с повишен риск за развитието на някои STD (HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis и HSV-2), усложнения след гинекологични операции, бременност или рецидив на BV. Терапията на сексуалните партньори не води до превенция на рецидива на BV.

BV може да се диагностицира клинично (критериите на Amsel имат 90% чувствителност за поставяне на диагнозата) или лабораторно (оцветяване по Gram).

Оцветяването по Gram е златен стандарт в диагнозата на BV, тъй като чрез него се определя относителната концентрация на лактобацили (Gram-позитивни), Gram-негативни и Gram-променливи пръчици и коки (G. vaginalis, Prvotella, Porphyromonas и пептострептококи), или заоблени Gram-негативни пръчици (например Mobilincus), характерни за заболяването.

Клинични критерии (по Amsel, 1983) - необходимо е наличие на три от четирите:

1. хомогенен вагинален флуор (може да варира на цвят и миризма; обикновено се увеличава след полов контакт)

2. неприятна миризма на секрета на аминово съединение (на риба) при добавяне към него на алкален разтвор (10% калиев хлорид)

3. наличие на “clue cells” >20% при светлинна микроскопия - вагинални епителни клетки, покрити с бактерии - най-специфичният диагностичен критерий

4. рH на влагалищния секрет >4.5

Други лабораторни тестове са: ДНК тест за висока концентрация на G. vaginalis (Affirm VP III), Pip Activity TestCard и OSOM BVblue, които имат добра специфичност и чувствителност.

Терапия при BV се предписва при симптомни пациентки и има за цел да облекчи субективните оплаквания и да излекува инфекцията. Предимство на провеждането на лечение е намаляване на риска за инфекции с C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HIV и други вирусни STD.

Препоръчителна терапия при BV:

- metronidazole 500 mg перорално два пъти дневно за една седмица

- metronidazole gel 0.75% 5 g веднъж дневно вагинално за пет дни

- clindamycin крем 2% 5 g веднъж дневно вагинално за седем дни

Изборът на терапия трябва да се съобрази и с предпочитанията на пациентките. Жените трябва да се съветват да избягват полов контакт за периода на лечение или да се използват кондоми. Вагиналните душове или промивки увеличават риска за рецидив и към момента няма данни те да са ефективни при заболяването.

Алтернативна терапия:

- tinidazole 2 g перорално веднъж дневно за два дни

- tinidazole 1 g перорално веднъж дневно за пет дни

- clindamycin 300 mg перорално два пъти дневно за седем дни

- clindamycin овули 100 mg интравагинално веднъж дневно за три дни

Други методи за лечение са приложението на metronidazole 750 mg таблетки с удължено действие за период от седем дни или еднократна апликация на clindamycin вагинален крем, но ефектите не са доказани в клиничната практика.

Няколко проучвания изследват клиничната и микробиологичната ефективност на интравагинални формули с lactobacillus при BV за възстановяване на нормалната флора, но ефектът е все още неясен.

При успех от терапията, не се налага рутинно проследяване. Поради риск за рецидив на заболяването, при възникване на симптоми, жените трябва да се консултират отново.

Развитието на рецидив може да е резултат на антибиотична резистентност. Към момента няма изработени стандарти за лечение при пациентки с ранен неуспех от терапията. При тези случаи може да се опита някои от алтернативните възможности за терапия или да се повтори същият медикамент в ранните стадии на инфекция.

При жени с няколкократни рецидиви след завършване на курс на лечение, приложението на metronidazole гел два пъти седмично за период от 4-6 месеца намалява риска за повторно заболяване. Друг вариант на супресивна терапия е комбинация от metronidazole и fluconazole веднъж месечно.

Вулвовагинална кандидоза

Вулвовагиналната кандидоза (VVC) обикновено се причинява от C. albicans, но може да е резултат от инфекция и с други микроорганизми. Типичните симптоми са: сърбеж, дразнене, болезненост, диспаренурия, дизурия и анормална влагалищна секреция; нито един от тези симптоми обаче не е специфичен за заболяването.

Около 75% от жените имат поне един епизод на VVC, а около 40-45% - два или повече през живота си. На основата на клиничната картина, микробиологичните резултати и отговора към терапията, VVC може да се класифицира като неусложнена и усложнена (около 10-20% от случаите).

Неусложнена VVC:

- спорадична и рядка VVC

- лека или умерена VVC

- най-вероятно дължаща се на C. albicans

- при жени с нормален имунитет

Усложнена VVC:

- рекурентна VVC

- тежка VVC

- VVC, която не е в резултат на инфекция с C. albicans

- жени с неконтролиран захарен диабет или имуносупресия

Неусложнена VVC

Диагнозата на вагиналната кандидоза се подозира при наличие на дизурия, пруритус, болезненост, оток и зачервяване на вулвата и влагалището. Симптомите включват още оток, фисури, екскориации и плътна вагинална секреция. Заболяването е свързано с нормално pH (<4.5), поради което измерването на pH не подпомага диагнозата.

Необходимо е изследването на вагинални култури за визуализиране на дрожди, псевдохифи (мицели) и/или пъпкуващи дрождеви клетки (конидии) в оцветяване по Gram.

Наличието на Candida в култури при отсъствие на клинична симптоматика не е индикация за лечение. VVC може да се развие успоредно със STD. Повечето жени с неусложнено заболяване нямат идентифицируеми предразполагащи фактори.

Ефективно лечение на неусложнената VVC са кратките курсове (еднократна доза или режим с продължителност 1-3 дни) с топикални медикаменти. Терапията с азолови производни е по-ефективна от nystatin и води до облекчаване на симптоматиката в 80-90% от случаите.

Терапия на неусложнената VVC

Азолови производни:

- butoconazole* 2% крем 5 g интравагинално за три дни

- clotrimazole 1% крем 5 g интравагинално за 7-14 дни

- clotrimazole 2% крем 5 g интравагинално за три дни

- miconazole 2% крем 5 g интравагинално за седем дни

- miconazole 4% крем 5 g интравагинално за три дни

- miconazole 100 mg вагинални супозитории, по една дневно за седем дни

- miconazole 1200 mg вагинални супозитории, една за един ден

- tioconazole 6.5% мехлем 5 g интравагинално еднократна апликация

- terconazole 0.4% крем 5 g интравагинално за седем дни

- terconazole 0.8% крем 5 g интравагинално за три дни

- terconazole 80 mg вагинални супозитории, една супозитория на три дни

- fluconazole 150 mg една таблетка еднократно

Противогъбични антибиотици:

- nystatin 100 000 вагинални таблетки, една на 14 дни

Безконтролното приложение на лекарствени средства за VVC (и особено на тези продавани без рецепта) e често, води до забавяне на специфичната терапия и повишава риска за неблагоприятни странични ефекти.

При персистиране или рецидив на симптоматиката в рамките на два месеца от началото на лечението, е необходимо извършването на контролен преглед.

Усложнена VVC

Рецидивът на VVC, дефиниран като четири или повече епизода на симптоматична VVC за период от една година, засяга малък процент от жените (<5%). Патогенезата на рецидива не е ясна, тъй като не са установени специфични предразполагащи или подлежащи фактори.

Необходимо е да се изследват вагинални култури за потвърждаване на клиничната диагноза и за идентифициране на редки причинители (особено Candida grabata). Трябва да се има предвид, че C. grabata не образува псевдохифи или хифи и не може да се разпознае лесно микроскопски.

Рецидив на VVC, предизвикан от C. albicans, се повлиява добре от краткосрочна терапия с перорални или топикални азолови средства. За поддържане на ефективността на терапията някои специалисти препоръчват по-продължително първоначално лечение - 7-14 дни за топикалната терапия или 100, 150 или 200 mg перорална доза fluconazole на всеки трети ден до общо три дози (на 1, 4 и 7 ден) до постигането на пълна микотична ремисия преди започването на поддържаща терапия.

За поддържащо лечение като първа линия се препоръчва перорален fluconazole (100, 150 или 200 mg) веднъж седмично за половин година. Като алтернатива могат да се използват топикални средства.

Супресивната поддържаща противогъбична терапия е ефективна за намаляване на честотата на рецидив на VVC. Около 30-50% от пациентките обаче имат рецидив след прекратяването на поддържащото лечение.

Рутинната терапия на сексуалния партньор не е с доказан ефект. Резистентността на C. albicans към азоловите производни е рядка, поради което не се налага извършване на тестове за чувствителност.

Тежките форми на вулвовагинит (екстензивен вулварен еритем, оток, екскориации и образуването на фисури) са свързани с по-слаб клиничен отговор на кратките курсове перорална или топикална терапия. В тези случаи се препоръчва топикално азолово производно за 7-14 дни или fluconazole 150 mg в две последователни дози (втората след 72 часа).

VVC, който се причинява от C. albicans, се среща при 10-20% от пациентките. Оптималното лечение в тези случаи е неясно, но се препоръчва по-продължителна терапия (7-14 дни).

Макар че повечето жени се лекуват амбулаторно, хоспитализация е наложителна при наличието на остра болка или при необходимост от допълнително диагностично уточняване.

HPV инфекции

Съществуват повече от 100 вида HPV, от които над 40 засягат гениталната област. Повечето инфекции с HPV са асимптомни, неразпознати или субклинични.

Онкогенните или високорисковите HPV типове (16 и 18) причиняват цервикален карцином. Тези типове HPV са свързани и с други аногенитални карциноми при мъже и жени, включително рак на пениса, рак на вулвата, влагалището и ануса, както и с орофарингеален карцином.

Неонкогенните HPV типове (6 и 11) причиняват генитални кондиломи и рецидивираща респираторна папиломатоза. Безсимптомните генитални HPV инфекции са чести и обикновено се самоограничават. Счита се, че доживотният риск за поне една HPV инфекция е около 50% при сексуално активните хора.

Персистиращата онкогенна HPV инфекция е най-важният рисков фактор за развитие на преканцерозни и канцерозни лезии.

HPV тестове могат да се прилага при жени >30 години за скрининг на цервикален карцином. Те не трябва да се използват при мъже, жени <20 години или като общ скрининг за STD. Тези тестове установяват вирусна нуклеидна киселина (ДНК или РНК) или капсиден протеин.

Терапията на инфекцията е насочена срещу макроскопските (генитални кондиломи) или патологичните (преканцерозни) лезии. Субклиничните генитални HPV инфекции обикновено отзвучават спонтанно, поради което не налагат специфична антивирусна терапия.

При липса на лезии, не се препоръчва терапия за субклинични генитални HPV инфекции, независимо от метода на диагностициране. Не се налага лечение и при цервикални интраепителни неоплазми (CIN1).

Превенцията на HPV инфекциите се извършва с двувалентна (HPV 16 и 18) ваксина - Cervarix, или с четиривалентна (HPV 6, 11, 16 и 18) ваксина - Silgard ( регистрирани са в България).

И двете ваксини осигуряват протекция срещу типовете на HPV, които причиняват 70% от цервикалните карциноми, като четиривалентната ваксина предпазва и срещу вируси, причиняващи 90% от гениталните кондиломи (HPV типове 6 и 11).

Активна профилактика с ваксиниране може да се приложи при момичета на възраст 11-12 години, като долната възрастова граница е девет години. Използват се и при момичета и жени на възраст 13-26 години, които не са ваксинирани или не са завършили пълния курс.

HPV ваксините се препоръчват в тази възрастова група, тъй като предимствата са най-големи преди започването на полов живот. Четирикомпонентната ваксина може да се прилага при мъже на възраст 9-26 години за превенция на генитални кондиломи.

И двете HPV ваксини се прилагат в три дози за шестмесечен период, като втората доза се аплицира 1-2 месеца след първата. В идеалния вариант и за трите дози трябва да се използва една и съща ваксина.

Жените, които са се ваксинирали с HPV ваксина, също трябва да продължат периодичния скрининг за цервикален карцином, тъй като 30% от заболяването се причинява от онкогенни HPV типове, различни от 16 и 18.

Тазова възпалителна болест

Тазовата възпалителна болест (PID) представлява спектър от възпалителни нарушения на горните отдели на гениталния тракт, който включва комбинация от ендометрит, салпингит, тубо-овариален абсцес и тазов перитонит.

Сексуално трансмисивните микроорганизми, които причиняват PID, са най-често N. gonorrhoeae, C. trachomatis, G. vaginalis, haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, анаероби и Gram-негативни бактерии. Счита се, че някои случаи на PID се дължат на инфекция със цитомегаловирус (CMV), M. hominis, U. urealyticum и M. genitalis.

Всички жени с остра тазова възпалителна болест трябва да се изследват за N. gonorrhoeae и C. trachomatis, както и да се проследят за HIV инфекция.

Диагнозата на острата PID е трудна, поради разнообразието на симптоматиката. Голяма част от болните имат леки или умерено изразени симптоми. Забавянето на диагнозата и лечението най-вероятно е причина за прогресия на заболяването.

За потвърждаване на салпингит и за по-пълна бактериологична диагноза се прилага лапароскопия.

В повечето случаи PID се диагностицира основно по клиничната симптоматика. Трябва да се има предвид, че симптомите имат позитивна предиктивна стойност само в 60-90% от случаите на салпингит, в сравнение с лапароскопията.

PID е по-честа при сексуално активни млади жени, пациентки със STD, и хора, които живеят в условия с висока честота на гонорея и хламидиаза. Повечето епизоди на PID остават неразпознати, поради неспецифичността на симптоматиката (анормално кървене, диспаренурия, вагинална секреция).

Към момента липсва специфичен клиничен симптом или лабораторно изследване, които да са с висока специфичност и чувствителност за PID.

Емпирично лечение на PID трябва да започне при сексуално активни млади жени или при такива с риск за STD при наличието на тазова или коремна болка, когато не може да се установи друга причина, при един от следните критерии:

- болезненост на шийката

- болезненост на матката

- болезненост на аднексите

Наличието на данни за възпаление на долните отдели на гениталния тракт плюс един от посочените критерии, повишава специфичността на диагнозата. Необходимо е и да се прецени индивидуалният риск за пациентката за STD.

Като допълнителни критерии за подобряване специфичността на диагнозата на PID могат да се използват:

- орална температура >38.3 градуса

- цервикален или вагинален мукопурулентен секрет

- изобилие от левкоцити във влагалищния секрет

- повишен С-реактивен протеин

- лабораторни данни за инфекция с N. gonorrhoeae или C. trachomatis

Повечето жени с PID имат или мукопурулентен цервикален секрет, или повишени левкоцити във влагалишния секрет.

Най-специфичните критерии за PID са:

- ендометриална биопсия с хистопатологични данни за ендометрит

- задебелени, изпълнени с течност маточни тръби със или без данни за свободна течност в малкия таз или тубо-овариални комплекси, установени с вагинален ултразвук или магнитно резонансно изобразяване (MRI), или данни от Доплеровата ехография за тазова инфекция (например тубарна хиперемия)

- лапароскопска находка, доказваща PID

Терапията на PID включва емпиричното приложение на широкоспектърни антибиотици. Резултатите от рандомизирани клинични проучвания доказаха ефективността на няколко антимикробни режима, чрез които се постига клиничен ефект. Към момента не са ясни дългосрочните усложнения след антибиотична терапия като тубарен стерилитет и ектопична бременност.

Всички антибиотични комбинации за лечение на PID трябва да са ефективни срещу N. gonorrhoeae и C. trachomatis.

Към момента не е ясна необходимостта от ерадикация на анаероби при заболяването. Анаеробни микроорганизми са изолирани от жени с PID, но резултати от клинични изследвания показват, че те могат да причинят тубарна и епителна деструкция.

Лечението трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата, тъй като този подход е свързан с по-нисък риск за дългосрочни усложнения.

При жени с леки и умерено тежки форми на заболяването, лечението може да се проведе амбулаторно, като хоспитализация се налага в следните случаи:

- необходимост от изключване на хирургична спешност (апендицит)

- бременни жени

- заболяването не се повлиява от перорална терапия

- наличие на гадене, повръщане и фебрилитет

- наличие на тубо-овариален абсцес

При леки и умерени форми на PID парентералната и пероралната терапия са със сходен успех. Перорално лечение може да се започне 24-48 часа след началото на клинично подобрение. Поради болезненост при интравенозно инжектиране, по възможност, doxycycline трябва да се прилага перорално.

Препоръчителен парентерален режим А:

- Цефамицини*:

- cefoxitin 2 g i.v. на всеки 6 часа плюс doxycycline 100 mg перорално или i.v. на всеки 12 часа

Парентералната терапия трябва да се преустанови 24 часа след настъпване на клинично подобрение, но пероралното приложение на doxycycline трябва да продължи 14 дни.

При наличие на тубо-овариален абсцес, към doxycycline трябва да се добави clindamycin или metronidazole, тъй като те имат ефективност срещу анаеробни микроорганизми.

Цефалоспорините от трета генерация (cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime) най-вероятно също са ефективни при PID, въпреки че данните в тази област са ограничени.

Трябва да се има предвид, че цефалоспорините са по-малко ефективни срещу анаероби, в сравнение с цефамицините (cefoxitin или cefotetan).

Препоръчителен парентерален режим В:

- clindamycin 900 mg i.v. на всеки осем часа плюс gentamycin натоварваща доза 2 mg/kg, последвано от поддържаща доза 1.5 mg/kg на всеки осем часа

Парентералната терапия трябва да се преустанови 24 часа след настъпване на подобрение, като се продължи с перорално лечение с doxycycline 100 mg перорално два пъти дневно, или clindamycin 450 mg перорално четири пъти дневно до 14 ден. При наличие на тубо-овариален абсцес се предпочита clindamycin пред doxycyclinе, поради по-голямата му ефективност срещу анаероби.

Съществуват ограничени данни относно използването на други парентерални режими.

Комбинацията ampicillin/subactam плюс doxycycline е ефективна срещу C. trachomatis, N. gonorrhoeae и анаероби при жени с тубо-овариален абсцес.

Алтернативен парентерален режим:

- ampicillin/sulbactam 3 g i.v. на всеки шест часа плюс doxycycline 100 mg перорално или i.v. на всеки 12 часа

Пациентки с лека и умерена симптоматика на PID могат да се лекуват амбулаторно. Болни, които не отговарят на пероралната терапия до 72 час, трябва да се преоценят за преминаване към парентерална терапия в амбулаторни или болнични условия.

Препоръчителни режими:

Вариант 1:

- ceftriaxone 250 mg i.m. еднократно плюс doxycycline 100 mg перорално два пъти дневно за 14 дни със или без metronidazole 500 mg перорално два пъти дневно за 14 дни

Вариант 2:

- cefoxitin 2 g i.m. еднократно плюс probenecid 1 g перорално плюс

- doxycycline 100 mg перорално два пъти дневно за 14 дни със или без metronidazole 500 mg перорално два пъти дневно за 14 дни

Вариант 3:

- цефалоспорини от трета генерация за парантерално приложение - 3а (cefotaxime или ceftriaxone) плюс doxycycline 100 mg перорално два пъти дневно за 14 дни със или без metronidazole 500 mg перорално два пъти дневно за 14 дни

Оптималният избор между двата вида бета-лактамни антибиотици - цефамицин или цефароспорин от трета генерация - е неясен, тъй като cefoxitin е по-ефективен срещу анаероби, а ceftriaxone и cefotaxime покриват по-добре N. gonorrhoeae. Еднократна доза cefoxitin е ефикасна за постигането на краткосрочен отговор.

Поради по-малката ефективност на цефалоспорините срещу анаероби се препоръчва metronidazole за 14 дни, който е с доказан ефект при BV – една от причините за PID. Към момента липсват данни за ефикасността на пероралните цефалоспорини за лечение на PID. (ИТ)

* Цефамицините - cefoxitin или cefotetan (не е регистриран в България) са бета-лактамни антибиотици (имат сходна структура с цефалоспорините и поради това често се класифицират като втора генерация цефалоспорини) - притежават широк спектър на антибактериално действие, включително и срещу анаеробни микроорганизми

В България са регистрирани (www.bda.bg):

metronidazole - Efloran, KRKA; Flagyl, Pfizer; Trichomonacid, Actavis

clindamycin - Clindamycin Actavis; Dalacin, Pfizer

tinidazole - Fasigyn, Pfizer; Tinidazol Actavis

fluconazole - Diflazon, KRKA; Diflucan, Pfizer; Fluconazole Actavis; Kandizol, Nobel Pharma; Medoflucon, Medochemie; Mycomax, Zentiva; Mycosyst, Gedeon Richter

butoconazole е Gynazol, Gedeon Richter

clotrimazole - Canesten, Bayer; Clotrimazol, GSK

miconazole - Daktarin и Gyno-Daktarin, Janssen-Cilag

tioconazole - Trosyd и Gyno-Trosyd, Pfizer

terconazole - Gyno-Terazole, Janssen-Cilag

cefoxitin – Mefoxin, MSD

cefotaxime – Abricef, Actavis

ceftriaxone – Rocephin, Roche; Tercef, Actavis; Medaxone, Medochemie и др.

За допълнителна информация:

www.spisaniemd.bg

Димитрова К. Нови указания за профилактика и лечение на сексуално трансмисивни инфекции. МD 2011, бр.2 март

Пехливанов Б. Вулвовагинална кандидоза. МD 2010, бр.5 август

Павлова К. Ефективност на антимикробните средства при бактериална кандидоза. МD 2009, бр.8 декември

Използван източник:

1. CDC: Sexually transmitted diseases treatment guidelines www.cdc.gov