Ранната антикоагулация при белодробна емболия намалява смъртността



01/06/2011

Ранната антикоагулация при пациенти с остра белодробна емболия (БЕ) намалява смъртността, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Chest (1).

Острата БЕ може много бързо да доведе до летален изход, ако не се диагностицира и лекува навреме (95% от болните умират още преди поставянето на диагнозата, а по-голяма част от останалите - преди започване на лечението). При провеждане на адекватна терапия, 14-дневната и 90-дневната смъртност поради рекурентен епизод на БЕ, са съответно 10 и 20%.

Бързото поставяне на диагнозата и ранното лечение с интравенозен heparin подобрява преживяемостта при пациентите с остра белодробна емболия, посочиха по-рано резултатите от друго изследване (2).

В настоящото проучване са включени 400 болни с остра симптоматична БЕ, като диагнозата е потвърдена с компютърно-томографска ангиография на белодробната артерия. Назначено е парентерално лечение с нефракциониран хепарин и е проследено времето от началото на постъпването им в спешно отделение до достигането на терапевтично ниво на активираното парциално тромбопластиново време (aPTT).

Пациентите, които са получили терапия с heparin в спешното приемно отделение, са имали по-ниска смъртност - вътреболнична (1.4 спрямо 6.7%; р=0.009) и на 30-ия ден след инцидента (4.4 срещу 15.3%; р<0.001) в сравнение с тези, на които антикоагулантът е приложен след хоспитализацията им.

Болните, при които терапевтичната стойност на aPTT е достигната през първите 24 часа, също са имали по-ниска смъртност (вътреболнична - 1.5 срещу 5.6% и 30-дневна - 5.6 спрямо 14.8%) в сравнение с пациентите при които терапевтичното аPTT е постигнато след 24-я час.

Честотата на свързаните с приложението на heparin хеморагични усложнения е 5.3 % и не се различава значимо между двете групи участници, като стойностите на aPTT също са били сходни. Рекурентен епизод на ВТЕ в рамките на 90 дни е настъпил при шестима пациенти (1.5%), но без нито един случай на летален изход.

Терапията с нефракциониран хепарин още в спешно приемно отделение е предиктор за намалена смъртност и обратно - постъпването в отделение за интензивно лечение е предиктор за повишена смъртност, са показали множествените логистични регресионни анализи.

За лечение на БЕ се препоръчва ранното прилагане на антикоагулантна терапия с heparin при всички нормотензивни болни със суспекция за немасивна форма на белодробна емболия. Болусът включва 80 U/kg с последваща инфузия на 18 U/kg/час, като дозата се регулира с изследване на aPTT, което трябва да бъде 1.5-2.5 над изходните нива. При достигане на ефективната доза, aPTT се проследява веднъж на 24 часа.

Интравенозният нефракциониран хепарин остава средство на избор при тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс <30 ml/min), тъй като не се елиминира от бъбреците. Освен това, дозата му може да се регулира и да се избегнат хеморагичните усложнения, особено при по-възрастни пациенти.

При всички други случаи, нискомолекулните хепарини са ефективни и безопасни (с оглед на риска за кървене) колкото е и нефракционираният хепарин. Рутинният антикоагулационен мониторинг (изследването на анти-фактор Xa) не се препоръчва, но може да се провежда при бременни или при болни с тежка бъбречна недостатъчност.

Стойностите на анти-фактор Xa се определят четири часа след сутрешната апликация на хепарин, като препоръчваните прицелни нива са 0.6-1.0 IU/ml при доставка два пъти дневно или 1.0-2.0, ако се прилага еднократно дневно.

За антикоагулация могат да се използват нискомолекулен хепарин - (enoxaparin в доза 1 mg/kg на всеки 12 часа или dalteparin в доза 200 IU/kg/ден еднократно до максимално 18000 IU) или индиректен инхибитор на фактор Х - fondaparinux (в доза от 5 mg при пациенти <50 kg, 7.5 mg при тегло 50-100 kg и 10 mg при тегло над 100 kg) за период от пет дни, през които антагонист на витамин К (кумаринов дериват) трябва да постигне ниво на INR 2.5 (2.0-3.0).

Поради риска за хепарин-индуцирана тромбоцитопения, е препоръчително да се следи броят на тромбоцитите. Обикновено нискомолекулните хепарини не се прилагат при суспекция за масивна форма на БЕ, тъй като в проведените проучвания за изследване на ефекта им не е участвала подобна популация пациенти.

По правило, лечението с индиректни антикоагуланти продължава минимум три месеца след първи епизод на белодробна емболия, провокиран от транзиторен рисков фактор (травма, хирургична интервенция, имобилизация, употреба на контрацептиви или хормонална заместителна терапия). Терапията може да продължи и една година, ако няма висок риск за кървене – срок, който се препоръчва и при повечето пациенти с втори непровокиран епизод на заболяването.

Директният перорален инхибитор на фактор Xa - rivаrоxaban - показва добра ефективност за терапия на остра дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и за продължителна превенция на рецидивите на ДВТ при приемлив риск за кървене в сравнение с enoxaparin и антагонист на витамин К, посочиха резултатите от проучванията EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-Extension (3).

През тази година се очакват и данните от третото клинично изпитване от изследователската програма - EINSTEIN-РЕ, в което rivаrоxaban се сравнява със стандартната антикоагулантна терапия (enoxaparin и антагонист на витамин К) за лечение на остра белодробна емболия.

Rivаrоxaban има бързо начало на действие, не изисква мониториране на коагулацията и не участва в значими взаимодействия с други лекарства и храни. Освен това, не се налага коригиране на дозата в зависимост от възрастта или бъбречната функция на пациента. Това го прави обещаващо средство за лечение и тромбопрофилактика на ДВТ, а вероятно и на БЕ. (ОИ)

За допълнителна информация:

http://mbd.protos.bg или www.spisniemd.bg

Диагноза и лечение на остра белодробна емболия. MD бр. 2/март 2010

Rivaroxaban е ефективен за симптоматично лечение на венозен тромбемболизъм. MD бр. 1/февруари 2011

Използвани източници:

1. Smith S., Geske J., Maguire J. et al. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010, 137 (6): 1382-1390 http://chestjournal.chestpubs.org

2. Kline J., Hernandez-Nino J., Jones A. et al. Prospective study of the clinical features and outcomes of emergency department patients with delayed diagnosis of pulmonary embolism. Acad Emerg Med 2007, 14 (7): 592-598 www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=1069-6563

3. The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med, 2010, 363:2499-2510 www.nejm.org