Наднорменото телесно тегло намалява риска за внезапна сърдечна смърт при сърдечна недостатъчност



01/06/2011

При пациентите с хронична сърдечна недостатъчност (СН) и наднормено тегло се наблюдава намаление на риска за смъртност от всякаква причина и от фатална помпена дисфункция, в сравнение с пациенти с нормално телесното тегло, но рискът за внезапна сърдечна смърт (ВСС) не се повлиява, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание American Heart Journal (1).

Тъй като наднормено тегло и затлъстяването са рискови фактори за развитието на СН, то наблюдавания феномен по отношение на смъртността се нарича „парадокс на затлъстяването”.

Обяснението на парадокса на затлъстяването включва:

1. СН е катаболно състояние и отслабването на тегло, свързано със загуба на мускулна, костна и мастна тъкан, е маркер за по-напреднало заболяване. Освен това пациентите с напреднала СН често страдат от недохранване.

Затова се предполага, че хората с наднормено телесно тегло имат по-голям метаболитен резерв и толерират по-добре метаболитния стрес в сравнение с пациентите със СН и нормално или поднормено тегло.

2. Съществува възможност промененият цитокинен и невроендокринен профил при пациентите със зътлъстяване да забавя прогресията на СН. Тумор некротичният фактор (TNF)-алфа е повишен при пациентите със СН и съучаства в миокардната увреда и загубата на мускулна тъкан чрез проапоптотичния си и негативен инотропен ефект.

Мастната тъкан произвежда рецептори за TNF и може да има кардиопротективна роля при пациентите със затлъстяване, неутрализирайки негативните биологични ефекти на TNF.

В настоящето проучване MUSIC* са участвали 992 пациенти с хронична СН, както с намалена, така и със съхранена фракция на изтласкване (ФИ) на лявата камера, разделени на три групи: с нормално телесно тегло (индекс на телесна маса, body mass index – BMI 30 kg/m2) - 35%. Средната възраст е 65 години (18-90), 72% са мъже, 79% са СН функционален клас II по NYHA. Средното проследяване на пациентите е 44 месеца.

Резултатите от проведения регресионен анализ показват, че BMI е независим предиктор за обща смъртност и смъртност в резултат на помпена недостатъчност, но не и за ВСС. Всяка 1 единица увеличение на BMI е свързана със 7% намаление на общата смъртност и с 8% намаление на смъртността в резултат на помпена недостатъчност.

Независими предиктори за:

- общата смъртност, освен BMI, са: преживян миокарден инфаркт (MИ), ФИ, възраст, стойностите на NT-proBNP и eGFR (гломерулната филтрация)

- смъртност в резултат на помпена недостатъчност (освен BMI) са: възрастта и стойностите на NT-proBNP и eGFR

- за възникване на ВСС са: артериална хипертония, преживян MИ, ФИ и стойностите на NT-proBNP

Възможни обяснения защо наднорменото телесно тегло при СН не протектира срещу ВСС:

1. Нарушения в камерната реполяризация при затлъстяване - доказана е връзката между затлъстяването и удължаване на QT интервала и промяна на вариабилността на сърдечната честота – рискови фактори за ВСС.

2. Затлъстяването е свързано с хистопатологични промени в сърдечната структура и функция – стига се до хронично повишение на натоварването на сърцето и повишен сърдечен дебит, за сметка на увеличен ударен обем, което от своя страна се поддържа с увеличение на мускулната маса. Увеличената левокамерна мускулна маса също е рисков фактор за възникване на ВСС.

3. Сънна апнея (както централна, дължаща се на СН, така и периферна в резултат на увеличеното телесно тегло) - може да бъде тригер за различни видове аритмии, а също така и ВСС.

4. Повишена честота на захарен диабет, артериална хипертония и дислипидемия - съчетанието на няколко рискови фактора прави пациентите със затлъстяване високорискови за развитие на остър коронарен синдром и ВСС.

Затлъстяването освен това се свързва с ендотелна дисфункция и инсулинова резистентност. Важна за патогенезата на ВСС е и повишената симпатикусова активност, наблюдавана при пациентите със затлъстяване и метаболитен синдром. (ЯС)

* MUSIC - MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca

Използван източник:

1. Gastelurrutia P., Pascual-Figal D., Vazquez R. et al. Obesity paradox and risk of sudden death in heart failure: results from the MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca (MUSIC) study. Am Heart J 2011; 161(1):158-64 www.ahjonline.com