Лечение на пристъп на бронхиална астма



01/06/2011

Съвременните препоръки за лечение на острите пристъпи на бронхиална астма (БА), включващи указания за първоначална оценка на пациента, за необходимите терапевтични мерки и за проследяване на ефекта от лечението, са разгледани в статия, публикувана в списание New England Journal of Medicine (1).

Първоначална оценка в спешното отделение

Болните в спешното отделение трябва да бъдат прегледани бързо, за да се определи тежестта на астматичния пристъп и необходимостта от спешна интервенция. Оценката на състоянието – кратка анамнеза и статус, не трябва да забавя началото на терапията.

Критериите за тежък пристъп на БА, налагащ хоспитализация, са: форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1, FEV1) или върхов експираторен дебит (ВЕД, PEF1) <40%, пациентът говори с думи, но не и с цели изречения, наличие на парадоксален пулс (понижение на систолното артериално налягане с над 25 mmHg при вдишване), шумни хрипове или липсата на хрипове при аускултация (т.нар.”тих бял дроб”), кислородна сатурация (SaO2) <90% и парциално кислородно налягане в артериалната кръв (Ра02) <60 mmHg.

Важно е да се обърне внимание на факторите, увеличаващи риска за летален изход от БА – предходна интубация или прием в интензивно отделение, три или повече постъпвания в спешно отделение или две или повече хоспитализации по повод на пристъпи през последната година, наличие на придружаващи заболявания.

Оценката на белодробната функция (ФЕО1 и ВЕД), наред със селективното провеждане на лабораторни и образни изследвания (PaCО2 за изключване на дихателна недостатъчност, определяне на левкоцитен брой и рентгенография на гръден кош при суспекция за пневмония, електрокардиограма при придружаващо сърдечно заболяване), са от полза за определяне на тежестта на пристъпа, но започването на лечението не трябва да се отлага през това време.

Лечение на пристъп на БА

То включва:

- Кислородотерапия

- Инхалаторен краткодействащ бета-агонист (short-acting beta-agonistis – SABA), в допълнение на SABA може да се използва и инхалаторен ipratropium

- Системен кортикостероид

Кислородотерапията е важна стъпка в лечението на пристъпа, като целта е да се увеличи SaO2>90%.

Дозата и времето на прилагане на инхалаторните SABA и на системните кортикостероиди, както и използването на допълнителни терапевтични средства зависи от тежестта на пристъпа.

Инхалаторният SABA трябва да се приложи веднага след постъпването на пациента, като неговото приложение може да бъде повторено до три пъти (през 20 минути) през първия час.

Salbutamol (albuterol) е най-често използваният SABA, който се прилага веднага след постъпването на пациента в спешното отделение, като еднократнaта доза може да се повтори три пъти (на всеки 20 минути) в рамките на първия час.

Според съвременните указания за лечение на БА, при тежък пристъп е уместно SABA да се прилагат чрез небулизатор, а при лек или умерно тежък пристъп – чрез спейсър.

Дозата, въведена чрез спейсър, при пристъп обикновено надвишава стандартната: необходими са четири до осем впръсквания на salbutamol на всеки 20 минути в продължение най-много на четири часа, след което медикаментът може да се приeма при необходимост през един до четири часа.

Пероралното или парентералното приложение на бета-агонисти не е удачно, тъй като освен че е по-малко ефективно, то е съпроводено и с повече странични реакции.

Поради относително бавно настъпващия му ефект, инхалаторният ipratropium не се препоръчва като монотерапия при остър пристъп, но може да прилага като допълнение към SABA за подобряване и удължаване на бронходилататорния им ефект. Няма предимства от продължаването на приема на ipratropium след дехоспитализацията на пациента.

При повечето пациенти с пристъп на БА, нуждаещ от болнично лечение, се препоръчва приложението на системни кортикостероиди (CS). Изключение правят болните с бърз отговор към първоначалната терапия с инхалаторни SABA.

Не е установена значима разлика по отношение на ефекта при перорално или интравенозно приложение на CS, поради което се препоръчва използването на таблетната форма.

Дозата е 40 до 80 mg на ден prednisone или негов еквивалент, като прилагането на дози >100 mg не води до подобрение на прогнозата или до намаление на броя на хоспитализациите.

Въпреки честата им дългосрочна употреба при контролиращото лечение на БА (за намаляване на честотата на релапсите и подобряване на качеството на живот на пациентите), инхалаторните CS не могат да заместят системните кортикостероиди при терапията на пристъп.

Според съвременните препоръки, метилксантините не се използват при пристъп, тъй като водят до редица нежелани странични реакции.

Антибиотиците също не трябва да се използват рутинно, а само при болни с доказана бактериална инфекция (пневмония или синуит). Трябва да се избягват както агресивната рехидратираща терапия, така и приложението на муколитици при пристъп на БА.

Контрол върху ефекта от лечението

След проведеното лечение с инхалаторен SABA, състоянието на болния се проследява на всеки 60 до 90 минути – оценка на тежестта на клиничните симптоми, физикален преглед и измерване на ФЕО1 и ВЕД. При по-тежките случаи се налага и провеждане на кръвно-газов анализ на артериална кръв.

При по-голямата част от болните симптомите се облекчават след една доза инхалаторен SABA и 60-70% от тях могат да бъдат изведени от спешното отделение след приложение на три дози от бронходилататора. Степента на обективно и субективно подобрение определя кои от болните ще бъдат хоспитализирани с цел по-нататъшно лечение.

Препоръчва се решението за хоспитализация или продължаване на лечението в амбулаторни условия да бъде взето в рамките на четири часа след постъпване в спешното отделение.

Пациентите могат да бъдат изписани у дома, ако ФЕО1 или ВЕД са >70% от предвидените (или най-добрите, измерени при пациента) и ако подобрението на белодробната функция и клиничната симптоматика се задържа >60 минути.

При болните с незадоволителен отговор към лечението, дефиниран като ФЕО1 или ВЕД под 70% от предвидените (или най-добрите, измерени при пациента), след един до три часа престой в спешното отделение може да се обсъди прием в болницата.

При пациентите с ФЕО1 от 40 до 69% и леки симптоми трябва да се оцени рискът за летален изход, комплаянсът на пациента (спазване на съответната терапия) и наличието на определени фактори у дома, които биха могли да влошат БА.

Болните с ФЕО1 под 40%, с персистираща умерена до тежка клинична симптоматика, замаяност, обърканост и PaCO2 =/>42 mmHg, трябва да се хоспитализират незабавно.

Пациентите с нарушено съзнание и хиперкапния трябва да бъдат незабавно интубирани и поставени на апаратна вентилация, като се вземе предвид рискът за хипотония и баротравма поради позитивното интраторакално налягане.

Приложението на инхалаторни CS може да започне по всяко време на лечението на пристъпа на БА, но винаги по време на болничния престой. След изписване, пациентите трябва да продължат използването на SABA при необходимост и приема на перорални CS за три до 10 дни. (ОИ)

За допълнителна информация:

www.spisanie.bg – ще намерите над 10 публикации по темата

Използван източник:

1. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. NEJM 2010; 363: 755-64 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003469