Клиничен случай: Остър енцефалит като необичайно усложнение на остър ларингит



01/06/2011

Представяме клиничен случай на дете, хоспитализирано в Клиниката по пулмология с интензивен сектор на СБАЛДБ - София.

Четиригодишно момче постъпва в болницата по повод на остър ларингит*. В хода на оздравителния процес клиничната симптоматика се подобрява - гласът възстановява тоналността си, кашлицата намалява.

Внезапно състоянието на детето отново се влошава – телесната температура се повишава и придобива септичен характер. При температура 42 градуса C пациентът получава генерализиран тонично-клоничен гърч.

След овладяването на гърча се наблюдава общомозъчна симптоматика, суспектна за остър енцефалит** - главоболие, степенни промени в съзнанието и повръщане, както и психичен синром – халюцинации, обърканост и агресия. Състоянието се овладява със симптоматични средства, антиконвулсанти и противоедемни средства.

Детето е от първа бременност, родено 10 дни преди изчисления термин със sectio caesarea поради седалищно предлежание на плода. Неонаталната жълтеница е силно изразена и продължава около един месец. Детето е кърмено шест месеца и е имунизирано редовно. Много често боледува от инфекции на горните дихателни пътища, като трикратно получава пристъпи на бронхиална обструкция, по повод на които е лекувано със salbutamol. Има алергия към trimethoprim/sulfamethoxazole.

Майката съобщава за фебрилен гърч на възраст две години и шест месеца при температура 39.3 градуса. След приложение на противоменингитна ваксина в продължение на четири дни поддържа температура 40 градуса.

Повод за настоящата хоспитализация е заболяване с давност едно денонощие преди приемането, когато се измерва температура 37.2 градуса. Детето се оплаква от главоболие, гласът става дрезгав, а кашлицата – лаеща.

Дежурен лекар препоръчва превантивно приложение на антибиотично лечение, което майката отказва. Непосредствено преди приемането, по време на сън, кашлицата става много пристъпна, кънтяща, дишането се затрудява. Измерва се температура 38 градуса. Насочва се за болнично лечение.

При постъпването детето е в увредено общо състояние, афебрилно, с тежка инспираторна диспнея и ларингеален стридор, лаеща кашлица, дрезгав до афоничен глас.

Кожата е бледорозова, с добър тургор и запазена еластичност, не се наблюдават обриви. Подкожната мастна тъкан е правилно изразена, дифузно разпределена. Не се палпират увеличени лимфни възли. Главата е с правилна конфигурация. Гърлото е хиперемирано. Отделя се гъста слузна секреция от носа.

Дихателната честота е 38 вдишвания в минута, има югуларен тираж, липсва цианоза. При аскултацията се установява удължен инспириум, не се чуват хрипове. Сърдечната честота е 124 уд./мин., артериалното налягане - 105/55 mmHg.

Коремът е мек, не се установява хепато-, спленомегалия. Гениталният статус е предпубертетен. Костният скелет е правилно развит. Липсва патологична неврологична симптоматика.

Изследванията на ПКК, КАС (киселинно алкално състояние) и обикновена урина са без отклонения от нормата. В смив от назофаринкс не се доказва наличие на вирусна РНК и ДНК. Рентгенографията на белите дробове показва усилен крайхилусен рисунък, без огнищни инфилтративни засенчвания.

С-реактивният протеин (CRP) е леко повишен при приемането (20.93 mg/l), като се увеличава силно в хода на проследяването (118.1 mg/l) и се нормализира в деня на изписването (8.16 mg/l). Останалите биохимични изследвания са в норма – Na 146 mmol/l, K 4.4 mmol/l, Ca 2.34 mmol/l, Cl 103 mmol/l, ASAT 27 IU/l, ALAT 14 IU/l, GGTP 11 IU/l.

При изследване на хемокултура не се установява бактериален растеж. Проведената ЕЕГ не показва отклонения от нормата. УНГ специалист потвърждава диагнозата остър субхордален ларингит, аденоидна вегетация.

Въз основа на анамнезата, статуса и проведените изследвания се поставя диагноза остър ларингит. Провежда се кислородолечение, инфузионна терапия, инхалаторно лечение с физиологичен разтвор, носът се промива с физиологичен разтвор и се поставят комбинирани капки за нос, при нужда се прилагат антипиретици.

На третия ден от болничния престой състоянието на детето се подобрява – то кашля по-рядко, гласът е с нормална тоналност, гърлото е слабо хиперемирано, дишането е двустранно везикуларно, без хрипове.

Внезапно на четвъртия ден от приемането телесната температура отново започва да се повишава и придобива септичен характер. Поради съмнението за бактериална инфекция се започва антибиотично лечение с amoxicillin/клавуланова киселина, прилаган венозно.

Температурата се повишава с втрисане, крайниците са студени, появява се периорална цианоза, а кожата е силно марморирана. На петия ден температурата продължава да се повишава с втрисане въпреки приложените антипиретици и физикални средства.

При температура 42 градуса детето получава симетричен генерализиран тонично-клоничен гърч с продължителност около една минута, който се овладява с венозно приложение на diazepam в доза 0.5 mg/kg, след което изпада в медикаментозен сън.

Тенденцията за повишаване стойността на CRP до 118 mg/l, въпреки продължаващата липса на промени в кръвната картина, е основание антибиотичното лечение да продължи с meropenem.

С помощта на антипиретици и физикални средства температурата се понижава до субфебрилна. Детето повръща трикратно. Два часа след приложението на diazepam то е с нарушено съзнание, объркано, силно е уплашено и има халюцинации – движи ръцете си сякаш се пази от несъществуващи опасности пред очите си, много е агресивно.

Не се наблюдават данни за менинго-радикулерно дразнене - липсва вратна ригидност, симптомите на Kernig и Brudzinski са отрицателни. Клиничната картина е основание да се постави диагноза остър вирусен енцефалит, независимо от липсата на серологично потвърждение.

Тъй като вирусните енцефалити протичат с мозъчен оток, се провежда фундоскопия, която показва липса на промени в очните дъна. Въпреки това се прилага противоедемна терапия с dexamethasone, mannitol и furosemide.

В следващото денонощие съзнанието на болното се прояснява напълно. Детето епизодично има халюцинации и интенционен тремор, които изчезват в рамките на следващите два дни. Изписва се в задоволително състояние, афебрилно, напълно адекватно, без домашно лечение. Соматичният и неврологичният статус не показват отклонения от нормата.

Обсъждане

Особеностите на имунната система на кърмачетата и децата в ранна и предучилищна възраст предполагат опасност от генерализиране на инфекциите при някои болни. Колкото по-малко е детето, толкова по-бурни са реакциите на организма в хода на заболяванията на дихателната и храносмилателната системи.

При наблюдаваното дете възрастта е рисков фактор за невъзможност на организма да локализира инфекцията.

Най-вероятно вирусният причинител преодолява лигавичните бариери и през структурите на ретикуло-ендотелната система прониква до главния мозък. При описания случай не се установяват признаци на менингорадикулерно дразнене – вратна ригидност, симптомите на Kernig и Brudzinski, както и патологични рефлекси от групата на Бабински***.

Това предполага изолирано засягане на кората на мозъка, без въвличане на мозъчните обвивки във възпалителния процес. Ето защо, изследването на ликвор в конкретния случай не е наложително.

Водещи при болното дете са интоксикацията и общомозъчната симптоматика – гадене, повръщане, сомнолентност. Към тях се прибавят и огнищни неврологични прояви – генерализиран тонично-клоничен гърч, а също така и психични симптоми – агресия, халюцинации. Тази клинична картина отразява засягане на мозъчната кора.

Въпреки липсата на промени в очните дъна, предвид потенциалната възможност за наличие на мозъчен оток, настъпил в резултат на гърча и потенциран от хиперпирексията (42 градуса), се провежда противоедемна терапия. Относително бързото проясняване на съзнанието вследствие на лечението е косвено доказателство за наличието на мозъчен едем.

Налице са категорични клинични симптоми на остро възпаление на главния мозък. Следователно гърчът, който получава разглежданото дете, би следвало да се разглежда като част от изявите на енцефалита на фона на наблюдаваната общомозъчна и психична симптоматика.

Въпреки че наблюдаваният пристъп се провокира от внезапно повишилата се до 42 градуса телесна температура, засяга симетрично скелетната мускулатура и продължителността му е краткотрайна (под 15 минути), той не попада в категорията неусложнен фебрилен гърч, а е една от проявите на възпалението на главния мозък.

Етиологичният причинител не се доказва както по отношение на диагнозата остър ларингит, така и във връзка с клинично изявения остър енцефалит. Би могло да се касае за моноинфекция, но е възможно също така отслабеният от вирусната инфекция на горните дихателни пътища организъм да е атакуван от друг вирус, който засяга главния мозък.

До момента, в достъпната ни литература не е описан клиничен случай на пациент, при когото остра вирусна инфекция причинява остър ларингит, а впоследствие състоянието се усложнява с настъпването на остър енцефалит.

Д-р Даниел Илиев, доц. д-р Адриана Анадолийска, д-р Красимира Станчева

СБАЛ по детски болести - София

* Най-честите причинители на остър ларингит са риновируси, грипни и парагрипни вируси, респираторно-синцитиални вируси, аденовируси, а в единични случаи може да се дължи на бактерии - Bordetella pertussis, Branhamella catarrhalis и Haemophillus influenzae

Симптомите на заболяването – дрезгав глас и лаеща кашлица, придружени понякога от инспираторен задух – се появяват внезапно, често по време на нощния сън, и отзвучават в рамките на няколко дни. Лечението се състои в провеждането на инхалации с физиологичен разтвор с цел овлажняване на горните дихателни пътища, за да бъдат отстранени секретите и ексудатите. Оздравителният процес протича спонтанно и относително бързо.

** Острият вирусен енцефалит е рядко явление на фона на изключително високата заболеваемост от различни остри вирусни инфекции. Голяма част от инфекциите на нервната система засягат и мозъчните обвивки - менингите, т.е. касае се за менингоенцефалит.

Микроорганизмите достигат до централната нервна система предимно по хематогенен път. Те проникват през лигавиците, най-често на дихателната или на храносмилателната системи. Рядко вирусите мигрират до структурите на централната нервна система по неврогенен път. Пример за такова разпространение са Rabies virus и Herpes simplex virus.

Клиничната картина на енцефалита се владее от триадата – главоболие, степенни нарушения на съзнанието и фебрилитет. Много често заболяването започва с внезапно повишаване на телесната температура и главоболие.

Наблюдават се симптоми на фокално неврологично засягане – огнищни или генерализирани гърчове, както и степенно нарушение на съзнанието, изявяващо се първоначално в обърканост, а впоследствие – ступор и кома. Нерядко се наблюдават странности в поведението, както и нарушен говор и странни движения, а също така и делирни преживявания.

Диагнозата се поставя предимно въз основа на клиничната картина. Налична лимфоцитоза при изследване на пълна кръвна картина предполага вирусна етиология на състоянието. Изолирането на вируса в смив от назофаринкс, както и установяването на повишаващи се нива на антителата от клас М, имат доказателствена роля относно причинителя на заболяването.

Компютърно-томографският образ обичайно е неспецифичен и показва наличието на умерен мозъчен едем. Това изследване най-често потвърждава установения при фундоскопия мозъчен оток. Провеждането има значение за изключване на пространство заемащ процес в черепната кухина.

Важно е изследването на цереброспинална течност, при която се установява лека до умерена протеинорахия (0.6-0.8 g/l) нормални стойности на глюкозата, както и умерена плейоцитоза до 1000 Leu/mcl.

Както при всяко заболяване с вирусна етиология, така и при острия енцефалит, етиологично лечение е възможно само при ограничен брой случаи. Важно е правилното и своевременно провеждане на противоедемна терапия, както и поддържащото лечение за запазване на водно-електролитното и киселинно-алкалното равновесие. То е от съществено значение за благоприятния изход от заболяването.

*** Рефлекси на Babinski, Oppenheim, Schafer, Gordon, Chaddock и др. При всички тях екстеро- и проприорецептивните дразнения в различни рефлексогенни зони на подбедрицата и стъпалото предизвикат тонична екстензия на палеца и флексия с разперване на 2, 3, 4 и 5 пръст.

В статията са използвани 12 източника, които са на разположение в редакцията