Хепатоцелуларен карцином



01/05/2011

Основните рискови фактори за хепатоцелуларен карцином (hepatocellular carcinoma – HCC) са хроничните вирусни хепатити. Скринингът за HCC се осъществява чрез ехография и изследване на алфа-фетопротеин. Възможностите за лечение включват чернодробна резекция и локална аблативна терапия, според указанията на Световната организация по гастроентерология (1).

HCC e шестото по честота злокачествено заболяване в световен мащаб, но третото по смъртност след карцинома на белия дроб и на стомаха.

Главните рискови фактори за HCC са:

- Хроничен хепатит В или С

- Алкохолна цироза

- Неалкохолен стеатохепатит

- Диабет тип 2 (метаболитен синдром)

- Чернодробна цироза, независимо от причината

Рискът за развитие на HCC при инфектираните с вируса на хепатит В (HBV) нараства при:

- По-голям вирусен товар

- Мъжки пол

- Напреднала възраст

- Наличие на цироза

- Експозиция на афлатоксини

Рискът за HCC при инфектираните с хепатит С вирус се увеличава в комбинация със:

- Злоупотреба с алкохол

- Затлъстяване/инсулинова резистентност

- Предишна или настояща инфекция с HBV

Препоръките за първична превенция на НСС са:

- Общи:

- Информиране на хората за възможностите за предпазване от вирусни хепатити

- Превенция на злоупотребата с алкохол

- Правилно съхранение на храните за избягване на образуването на афлатоксини

- Образователни инициативи, целящи намаление на честотата на метаболитния синдром

- Превенция на HBV инфекция:

- Подобрение на медицинското обслужване с цел намаление на риска за трансмисия на HBV

- Имунизация на всички новородени с рекомбинантна HBV-ваксина; приложение на HBV-имуноглобулин при децата, родени от HBsAg-положителни майки

- Приложение на ваксината на всички хора с повишен риск за инфектиране с вируса на хепатит В

- Постекспозиционна профилактика на контактните с HBV-имуноглобулин

- Лечение на вече наличния вирусен хепатит

Вторичната превенция се осъществява чрез скрининг на пациентите с повишен риск за заболяването.

Критериите за провеждане на скрининг за НСС са:

- Инфектираните с HBV:

- всички случаи с цироза

- фамилна анамнеза за НСС

- мъже от Азия на възраст >/=40 години

- жени от Азия и Африка на възраст >/=50 години

- Чернодробна цироза, която не е обусловена от HBV:

- хепатит С

- алкохолна цироза

- хемохроматоза

- неалкохолен стеатохепатит

- дефицит на алфа-1-антитрипсин

- тирозинемия

- Скринингът за НСС трябва да продължи при всички пациенти, които по-рано са отговаряли на критериите за скрининг, дори и след успешно лечение на хроничния вирусен хепатит при болните с цироза.

Методите за скрининг за НСС са:

- Ехография - информативността на изследването е по-голяма, отколкото на серологичните тестове, но в голяма степен резултатите се повлияват от опита и квалификацията на ехографиста

- Алфа-фетопротеин (AFP) - нарастването на стойностите му >200 ng/ml има позитивна предиктивна стойност при пациенти с чернодробна цироза и установена чернодробна лезия

- Комбинация от ехография и изследване на AFP

Диагнозата се поставя на базата на данните от анамнезата, лабораторните и образните изследвания.

Признаците, които пораждат съмнение за HCC при пациенти с компенсирана чернодробна цироза са:

- Бързо влошаване на чернодробната функция

- Новопоявил се или рефрактерен на лечение асцит

- Остро интраабдоминално кървене

- Засилване на иктера

- Загуба на тегло и фебрилитет

- Новопоявила се енцефалопатия

- Кървене от варици на хранопровода

Лабораторните изследвания са неспецифични:

- Характерни за цирозата:

- тромбоцитопения

- хипоалбуминемия

- хипербилирубинемия

- коагулопатия

- Електролитни нарушения

- Повишени стойности на чернодробните ензими

- Увеличен алфа-фетопротеин (AFP)

- Нарастване на нивата на алкалната фосфатаза (АР)

- Положителни HBsAg или anti-HCV антитела

Образните изследвания, които се използват, са: ехография, компютърна томография (CT) и магнитно резонансно изобразяване (MRI). Контраст-усилената ехография може да даде фалшиво-положителни резултати за HCC при пациенти с интрахепатален холангиокарцином. Дефинитивната диагноза се поставя чрез чернодробна биопсия.

За поставяне на диагнозата HCC е достатъчна комбинацията от:

- Визуализиране на голяма и/или мултифокална чернодробна лезия с богато артериално кръвоснабдяване на образните изследвания

- Повишен серумен AFP, на фона на анамнеза за хронично чернодробно заболяване, най-често в стадий на цироза

Трябва да се има предвид, че липсата на повишение на AFP не изключва наличието на НСС, а от друга страна, по-високите стойности на АFP могат да са асоциирани и с холангиокарцином.

Според Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) системата за класифициране на хепатоцелуларни карцином, се различават:

- Ранен HCC: единичен нодул или три нодула с размери

- Интермедиерен HCC: мултинодуларен

- Напреднал HCC: мултинодуларен с портална инвазия

- Терминален HCC

След потвърждаване на диагнозата HCC, изследването на чернодробната функция има важно значение за по-нататъшното поведение. Необходимо е да се оценят и съпътстващите заболявания.

Важен аспект в оценката на чернодробната функция са:

- Child–Pugh класификацията:

- билирубин (общ)

- серумен албумин

- international normalized ratio (INR)

- асцит

- чернодробна енцефалопатия

- По преценка на лекуващия лекар: определяне на чернодробното венозно налягане. Стойностите >10 mmHg потвърждават наличието на тежка портална хипертония.

Терапевтични възможности

Възможностите за лечение в голяма степен зависят от чернодробната функция, размера на тумора, наличието или липсата на метастази или на съдова инвазия. В повечето случаи терапевтични подходи като резекция, радиофреквентна аблация или чернодробна трансплантация, са неосъществими и единствената възможност са палиативните грижи.

Чернодробната резекция и локалната аблативна терапия са приложими при тумори с малки размери:

- Парциална чернодробна резекция:

- Вероятно има потенциал да доведе до излекуване на HCC

- Само малък брой пациенти са подходящи за извършването й, поради напреднало заболяване и/или нарушена чернодробна функция

- Рецидивът на заболяването може да е резултат от резидуален тумор или от възникване на нов тумор в друга част на черния дроб

- Перкутанно инжектиране на етанол (рercutaneous ethanol injection - PEI) или радиофреквентна аблация (radiofrequency ablation - RFA):

- Те са безопасни и ефективни в случаите, в които пациентът не е подходящ за резекция или когато е кандидат за трансплантация

- PEI е универсално приложим метод, но трябва да се извършва под ехографски контрол

- PEI и RFA са еднакво ефективни за тумори с размер <2 cm

- RFA е по-ефективна от PEI при размер на тумора >3 cm

- Некротичният ефект на RFA е предсказуем, независимо от размера на тумора

- Трансартериалната хемоемболизация (transarterial chemo-embolization - TACE) е метод на избор при пациентите със съхранена чернодробна функция, които не са подходящи нито за оперативна интервенция, нито за аблация, но които нямат екстрахепатални метастази, нито съдова инвазия

- Палиативни грижи:

- При пациентите с цироза клас С по Child–Pugh единствената възможност е симптоматично лечение

- По-съвременни методи, като брахитерапия, са налични само в специализирани центрове

- Чернодробна трансплантация – в държавите, в които има възможност за извършване на такава (ЗВ)

Използван източник:

1. Ferenci P., Fried M., Labreque D. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. Hepatocellular carcinoma (HCC): a global perspective www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked Practice Guidelines/hepatocellular carenoma.pdf