Фибринолиза или РСI при STEMI?



01/05/2011

Ранната фибринолиза (извършена по-малко от два часа след изявата на симптомите на острия миокарден инфаркт) има предимство пред първичната перкутанна коронарна интервенция (РСI) по отношение на смъртността до края на първата година след прекаран миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI), показа комбиниран анализ на резултатите от проучванията CAPTIM* и WEST** (1).

Настоящото ръководство за поведение при STEMI (2) препоръчва първичната РСI като процедура на избор при тези пациенти, при условие, че се проведе незабавно и в катетеризационна лаборатория с достатъчно опит, което често е невъзможно.

Същото ръководство подчертава, че общото исхемично време трябва да се сведе до два часа и подкрепя фибринолизата, когато PCI не може да се осъществи до 90 минути от първия медицински контакт.

CAPTIM е първото голямо клинично проучване, сравняващо ефикасността на доболничната фибринолиза с първичната РСI, и то доказва предимство от провеждането на фибринолиза в рамките на ранния терапевтичен прозорец от по-малко от два часа от началото на симптомите на острия миокарден инфаркт (3).

WEST е по-скорошно проучване, което допълва групата участници в CAPTIM (4). Така общият брой пациенти става 1168, рандомизирани на тромболиза с фибрин-специфично средство (alteplase или tenekteplase) или на първична РСI.

Един от основните критерии за включване и при двете проучвания е време <6 часа от началото на симптоматиката, като при 56% от пациентите това време е <2 часа.

Механичната реперфузия (РСI) при пациентите, рандомизирани на фибринолиза, не е изключена като възможност за интервенция и така 26% от фибринолизираните пациенти претърпяват спасителна РСI (rescue PCI), а 70% - РСI до края на първите 30 дни след острия коронарен инцидент.

За цялата изследвана група не се установява статистически значима разлика в смъртността до края на първата година, независимо от реперфузионната стратегия. Преживяемостта е по-добра при пациентите, при които е проведена фибринолиза вместо първична РСI до втория час от началото на симптомите.

Ползата от ранната фибринолиза спрямо първичната РСI постепенно намалява с напредване на времето от началото на симптомите, като кривите се кръстосват на 127-мата минута и от този момент нататък предимствата са на страната на перкутанната коронарна интервенция.

30-дневната честота на кардиогенен шок е по-висока при пациентите, рандомизирани на РСI, но разликата не е статистически значима. Повторният миокарден инфаркт, обаче, е два пъти по-чест при фибринолизираните пациенти, което вероятно се дължи на по-големия процент остатъчен застрашен миокард при тях. Двете групи не се различават значимо по отношение на кървенето.

България е една от страните с най-висок дял на пациенти със STEMI, които не получават реперфузионна терапия. На този фон описаните резултати предоставят една реална възможност за адекватно лечение на тези болни, но при съблюдаване на определени условия:

- провеждане на фибринолиза в рамките на два часа от началото на симптоматиката

- използване на фибрин-специфично средство

- възможност за извършване на своевременна спасителна PCI

- последваща планирана реваскуларизация (ЯС)

* CAPTIM - Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction

** WEST - Which Early ST-elevation myocardial infarction therapy

Използван източник:

1. Westerhout C., Bonnefoy E., Welsh R. et al. The Influence of Time from Symptom Onset and Reperfusion Strategy on 1-year Survival in ST-elevation Myocardial Infarction. A Pooled Analysis of an Early Fibrinolytic Strategy Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention From CAPTIM and WEST. American Heart Journal, 2011;161(2):283-290 www.medscape.com/viewarticle/737707?src=mp&spon=2

2. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2008;29:2909-45 http://eurheartj.oxfordjournals.org

3. Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A. et al, on behalf of the Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM) study group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet 2002;360:825-9 www.thelancet.com

4. Armstrong P. and the WEST steering committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (which early ST-elevation myocardial infarction therapy) study. Eur Heart J, 2006;27:1530-8