Препоръки за тонзилектомия в детска възраст



01/03/2011

Нови препоръки за тонзилектомия в детска възраст бяха публикувани през януари в списание Otolaryngology - Head and Neck Surgery (1).

Само в САЩ всяка година се извършват над 500 000 тонзилектомии, като се предполага, че и в Европа те са още толкова. Указанията ще улеснят клиницистите при избора на болни, показани за процедурата, която има за цел да намали заболеваемостта и да подобри качеството на живот на пациентите с чести инфекции на горните дихателни пътища.

Тонзилектомията се дефинира като хирургична процедура, при която чрез дисециране на перитонзиларното пространство между капсулата и мускулната стена се отстранява напълно както тонзилата, така и нейната капсула.

Често при тонзилектомия се отстранява и аденоидеята (аденотонзилектомия), особено при наличие на нарушения на дишането по време на сън (sleep-disordered breathing - SDB), когато се налага аденотомия.

Терминът SDB обхваща широк спектър от обструктивни заболявания, които се различават по своята тежест и варират от хъркане до обструктивна сънна апнея (obstructive sleep apnea - OSA).

Тази група нарушения се характеризира с патологични отклонения в дишането и вентилацията по време на сън и често се съпътстват от дневни симптоми като повишена сънливост, дефицит на внимание, трудна концентрация и хиперактивност.

Показанията за тонзилектомия включват повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища и наличие на нарушения на дишането по време на сън, които значително нарушават здравето и качеството на живот на децата.

Рецидивите обхващат всички случаи на остър тонзилит, фарингит, аденотонзилит, тонзилофарингит, предизвикани от вирусна или бактериална инфекция, включително и бета-хемолитичен стрептокок група А.

Съпоставени със здравите си връстници, децата с рецидивиращи инфекции имат по-нисък праг за болка, по-лош здравен статус и отклонения в нормалната всекидневна активност.

Тонзилектомията подобрява качеството на живот чрез намаляване на честотата на инфекциите, на посещенията при лекари и на антибиотичните курсове.

Нарушенията на дишането по време на сън (SDB) обикновено са свързани с отклонения в когнитивното развитие и поведението, които се подобряват след тонзилектомията, подобно на качеството на живот, на нормалния ритъм и продължителност на съня и на качеството на гласа.

Потенциалните ползи от тонзилектомията трябва винаги да се съпоставят с възможните хирургически усложнения като болка в гърлото, постоперативно гадене и повръщане, нарушения в храненето, промени в гласа, кървене и много рядко летален изход. За да се извърши процедурата, трябва благоприятните ефекти да надвишават многократно рисковете.

Специфични препоръки включват:

- Активно проследяване и изчаквателно поведение при рецидивиращи инфекции в случаите на:

<7 епизода през предходната година

<5 епизода годишно през последните две години

<3 епизода годишно през предходните три години

- Тонзилектомията е показана при повтарящи се инфекции с честота: поне 7 епизода през предходната година; поне 5 епизода годишно през последните две години или поне 3 епизода годишно през предходните три години, при условие, че всяка една от инфекциите е диагностицирана от специалист и при наличие на поне един от следните симптоми:

- температура над 38.3 градуса С

- увеличени шийни лимфни възли

- оток на тонзилите

- положителен тест за бета-хемолитични стрептококи от група А

- Децата с рецидивиращи инфекции, които не отговарят на посочените критерии за извършване на процедурата, могат да бъдат подложени на тонзилектомия, ако са с изразена непоносимост/алергия към няколко групи антибиотици, с повтарящи се фебрилни състояния, афтозен стоматит, фарингит и аденит и анамнеза за перитонзиларен абсцес

- Клиницистите трябва да знаят дали децата със SDB и хипертрофия на тонзилите имат придружаващи нарушения, които биха се подобрили след тонзилектомия и които са свързани с изоставане в растежа, трудно справяне в училище, енуреза, поведенчески проблеми

- Родителите на децата с отклонения в полисомнографията и съпътстващи хипертрофия на тонзилите и SDB, трябва да бъдат информирани, че тонзилектомията може да подобри нарушенията, свързани със SDB

- Родителите трябва да знаят, че SDB може да персистира или рецидивира след тонзилектомия и да изисква допълнителна терапия

- По време на оперативната интервенция е необходимо прилагането на еднократна доза венозен dexamethasone (0.15-1.0 mg/kg, максимално 8-25 mg) за превенция на следоперативното повръщане

- Рутинното приложение на антибиотици с цел профилактика пред- или периоперативно не е показано

- При необходимост, следоперативно е показано използването на обезболяващи медикаменти - необходимо е на близките да се дадат указания за следоперативно обезболяване, като се предпише подходяща доза аналгетик за период от една седмица

- Веднъж годишно лекарите, които извършват тонзилектомия, трябва да оценят честотата на първичен (в първите 24 часа, стандартно 0.2-2.2%) и вторичен (след 24-ия час, обикновено на 5-10 ден, стандартно 0.1-3%) следоперативен кръвоизлив на проведените хирургични интервенции

Новите американски стандарти за тонзилектомия са сходни с приетите през 2010 британски указания (2). (КД)

Използван източник:

1. Baugh R., Archer S., Mitchell R. et al. Clinical practice guidelines: Tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144: S1-S30 http://oto.sagepub.com/content/144/1_suppl

2. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national practical guideline 2010 www.sign.ac.uk/pdf/sign117.pdf