Стандарти за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти



01/02/2011

Новите указания на ACCF и AHA* имат за цел да улеснят клинициста при избора на диагностични изследвания за по-нататъшно прецизиране на рисковия статус при всички асимптомни пациенти със средно висок риск.

Предлагаме ви в обобщен вид най-важните моменти от документа, чийто пълен текст бе публикуван в списание Circulation (1).

Първата стъпка в процеса на оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомните пациенти включва определяне на общия индивидуален риск и снемане на фамилна анамнеза (клас I препоръки - подходящи).

Всички останали диагностични методи са с по-ниско ниво на препоръка (клас II - могат да бъдат от полза при пациенти със средно висок сърдечно съдов риск).

За да се избегне провеждането на излишни изследвания, които нямат диагностична стойност за оценка на риска при асимптомни пациенти, са посочени и указания клас III (безполезни, не се препоръчват).

Клас I** препоръки:

Оценка на общия риск: Клиничните инструменти за оценка на общия риск (като например Framingham Risk Score - при двата пола, Reynolds - при двата пола и PROCAM - при мъже), в които са включени голям брой традиционни рискови фактори, трябва да се прилагат за оценка на индивидуалния риск при всички асимптомни пациенти без анамнеза за ИБС, включително при жените.

Тези схеми за полезни, защото комбинират стойностите на индивидуалните рискови фактори в единична количествена (цифрова) оценка на риска, което дава възможност на клинициста да приложи правилната профилактична стратегия (клас I, ниво на доказателственост В).

Въз основа на тях, пациентите се категоризират в три групи: с нисък, със средно висок и с висок риск. При хората с нисък риск не се налагат по-нататъшни изследвания; при тези с висок риск е необходимо провеждането на таргетна превантивна интервенция.

Фамилна анамнеза за атеротромботична ИБС трябва да се търси при оценка на риска при всички асимптомни пациенти, включително при жените (I - В).

Клас II препоръки**

Електрокардиограма (ЕКГ) в покой: Нейното провеждане е подходящо за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти с артериална хипертония или диабет (IIа - С).

ЕКГ в покой би могла да бъде от полза за оценка на риска при асимптомни пациенти без хипертония или диабет (IIb - С).

Изследване за наличие на микроалбуминурия: Методът е подходящ за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти с артериална хипертония или захарен диабет (IIа - В).

При асимптомни пациенти с интермедиерен риск без артериална хипертония или захарен диабет би могъл да е от полза за оценка на сърдечносъдовия риск (IIb - В).

Изследване на С-реактивен протеин (CRP): При мъже на възраст =/>50 години или жени =/>60 години, с нива на LDL холестерол <3.4 mmol/l, които не получават липидо-понижаваща, хормонално-заместителна или имуносупресивна терапия и са без клинично изявена ИБС, захарен диабет, бъбречна недостатъчност или изразено възпалително състояние измерването на CRP може да бъде от полза за подбора на пациенти за терапия със статин (IIа - В).

При асимптомни мъже на възраст <50 години или жени <60 години със средно висок риск изследването на CRP би могло да е от полза при оценка на сърдечносъдовия риск (IIb - В).

Измерването на CRP не е от полза за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомните високорискови пациенти и при нискорисковите мъже под 50-годишна възраст и жени <60 години (III - В).

Измерване на дебелината на интимално-медийния слой на общата каротидна артерия (IMT – intima-media thickness): Оценка на IMT на общата каротидна артерия е подходящо изследване за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти със средно висок риск.

За получаване на достоверни резултати е необходимо стриктно спазване на изискванията за необходимо оборудване, стандартизация на протокола на изследване и опитност на изследователя (IIа - В).

Определяне на индекс глезен-мишница (ABI - ankle-brachial index): Измерването на ABI е от полза при оценка на сърдечносъдовия риск (IIа - В).

Оценка на калциевото ниво на коронарните артерии (САС - coronary artery calcification): Измерването на САС е полезно при асимптомни пациенти със средно висок риск - 10 до 20% 10-годишен риск (IIа - В).

При асимптомни пациенти с нисък до средно висок (6 до 10%) 10-годишен риск, оценката на САС би могла да допринесе за определяне на сърдечносъдовия риск (IIb - В).

Не се препоръчва измерване на САС при асимптомни пациенти с нисък риск (<6%) 10-годишен риск (III-B).

Измерване на хемоглобин A1с (HbA1c): Може да се използва за определяне на сърдечносъдовия риск при асимптомни възрастни хора, които са без установен диабет (IIb - В).

Изследване на липопротеин-свързаната фосфолипаза А2: би могло да бъде от полза за оценка на риска при асимптомни пациенти със средно висок риск (IIb - В).

Трансторакална ехокардиография (ЕхоКГ): Може да се обсъди провеждане на ЕхоКГ за установяване на левокамерна хипертрофия при оценката на риска на асимптомни пациенти с артериална хипертония (IIb - В).

Не се препоръчва провеждане на ЕхоКГ за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти без хипертония (III - С).

Стрес ЕКГ тест: Може да се обсъди провеждането на стрес ЕКГ тест за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти с интермедиерен риск (включително и при пациенти със заседнал начин на живот, на които предстои включване в активна спортна програма) особено, когато акцентът е върху различни от ЕКГ критерии за оценка на риска, например физически капацитет (IIb - В).

Оценка на миокардна перфузия (MPI – myocardial perfusion imaging, миокардна перфузионна сцинтиграфия): Може да се обсъди провеждане на стрес MPI за разширена оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти с диабет (еквивалент на ИБС) или с фамилна анамнеза за ранна ИБС, или когато предходни тестове предполагат наличие на висок риск за ИБС – например CAC =/>400 (IIb - В).

Не се препоръчва стрес MPI за оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомни пациенти с нисък или интермедиерен риск (III - С).

Клас III препоръки**

Изследване на натриуретичните пептиди: не се препоръчва за оценка на риска при асимптомни пациенти (III - В).

Изследване на липопротеини и аполипопротеини: Оценката на липидните параметри, включително липопротеини, аполипопротеини, размер и плътност на частиците, извън стандартния липиден профил, не се препоръчва при оценка на риска на асимптомни пациенти (III - С).

Геномно изследване: (III - В).

Кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия (FMD – flow-mediated dilatation): (III – B).

Специфични измервания на артериална ригидност: (III - С).

Стрес ЕхоКГ: (III - С).

Компютър-томографска коронарна ангиография: (III - С).

Магнитно резонансно изображение на атеросклеротични плаки: (III - С).

Специфични препоръки при пациентите със захарен диабет: При асимптомни пациенти с диабет на възраст =/>40 години е уместно измерването на САС за оценка на сърдечносъдовия риск (IIа - В).

Може да се обсъди измерването на HbA1c при асимптомните пациенти с диабет с оглед оценка на риска (IIb - В).

Провеждането на стрес MPI вероятно е от полза за разширена оценка на сърдечносъдовия риск при асимптомните пациенти с диабет или при случаите, когато предходни диагностични тестове предполагат наличие на висок риск за ИБС, като например САС =/>400 (IIb - С).

Д-р Яна Симова д.м.

Университетска национална кардиологична болница, София

* Препоръките са на фондацията на Американската колегия по кардиология (American College of Cardiology Foundation) и на Групата за препоръки към Американската сърдечна асоциация (American Heart Association Task Force on Practice Guidelines)

** Клас на препоръки:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, неарндомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. Greenland P., Alpert J., Beller G. et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2010, 122:2748-2764 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/122/25/2748