Kомбинираната антихипертензивна терапия с Ramimed и Accel предлага синергични предимства



01/02/2011

Комбинираната антихипертензивна терапия с инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕI) ramipril и блокера на калциевите канали (CCB) amlodipine води до значимо по-добър контрол на 24-часовото амбулаторно артериалното налягане (АН), в сравнение с монотерапията с amlodipine, при по-ниска честота на отоци и сходен профил на поносимост, показаха резултатите от проучването ATAR.

В проспективното, рандомизирано, двойно-сляпо изследване ATAR (Assessment of combination therapy of amlodipine/ramipril) са участвали 222 пациенти с артериална хипертония (АХ) стадий I и II. Те са рандомизирани на лечение с amlodipine/ramipril 2.5/2.5 mg или с amlodipine 2.5 mg, след което дозите са титрирани според стойностите на АН, до 5/5, а после 10/10 mg (amlodipine/ramipril) и 5, а след това - 10 mg (amlodipine).

Резултатите показват, че средното понижение на систолното и диастолното АН, измерено чрез Холтер, е значително по-голямо при прилагане на комбинацията в сравнение с монотерапията (-20 спрямо -15 mmHg за систолното налягане и -11 спрямо - 8 mmHg за диастолното) и в лекарския кабинет (-26 спрямо -22.97 mmHg за сиситолното и -16 спрямо -14 mm Hg за диастолното АН).

Пациентите, приемащи едновременно amlodipine и ramipril, са с по-ниска честота на отоци в сравнение с групата на монотерапия с amlodipine (7.6 спрямо 18.7%), но с по-висока честота на суха кашлица (3.8 спрямо 0.8%).

Лечението на артериалната хипертония не е самоцелно понижаване на стойностите на артериалното налягане. То трябва да осигури и превенция на органите нарушения от повишените стойности на АН, както и свързаната с това заболеваемост и смъртност.

Прицелните нива на артериалното налягане при хората с нисък риск са <140/90 mmHg, а при пациенти с висок риск (захарен диабет или хронично бъбречно заболяване) - <130/80 mmHg.

Предимства на ramipril

- В проучването AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), включващо 1986 пациенти с клинични данни за сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт (МИ), ramipril, назначен 3-10 дни след МИ, постига значимо в сравнение с плацебо намаление на смъртността след средно 15 месеца на проследяване (17% спрямо 23%, редукция с 27%). Ползите от ACE инхибитора са наблюдавани още на 30-тия ден и се запазват до края на проучването.

- В проучването HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study), включващо 9297 пациенти от двата пола с установено съдово заболяване (исхемична болест на сърцето, периферна съдова болест, мозъчносъдова болест) или диабет и още един рисков фактор (тютюнопушене, микроалбуминурия, дислипидемия), терапията с ramipril, в сравнение с плацебо, постига значимо намаление с 20% на честотата на неблагоприятните крайни резултати (смърт от сърдечносъдова причина, МИ или инсулт) за пет години проследяване (14 спрямо 17.8% от контролите).

Това означава, че за период от пет години терапия с ramipril трябва да получават 26.3 пациенти с АХ и висок сърдечносъдов риск, за да бъде избегнат един сериозен съдов инцидент, като смъртните случаи ще бъдат по-малко с 38 на 1000.

Освен това, лечението с ramipril намалява честотата на застойната сърдечна недостатъчност, реваскуларизациите и диабетните усложнения (нефропатия, диализа и ретинопатия, нуждаеща се от лазерна терапия - по данни от подпроучването MICRO-HOPE, проведено при пациенти с диабет).

След публикуване на резултатите от HOPE и MICRO-HOPE, ramipril се превърна в златен стандарат за лечение на АХ и сърдечносъдова и ренална протекция.

Ramipril e подходящ за:

- лечение на първична артериална хипертония (АХ)

- намаление на смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност след прекаран миокарден инфаркт

- изявена нефропатия, със или без диабет тип 2

- начална диабетна нефропатия при пациенти с диабет тип 2 и АХ

- профилактика на миокарден инфаркт, инсулт и сърдечносъдова смърт при болни с доказана атеросклероза

Предимства на amlodipine

В проучването ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm) са установени значими ползи от amlodipine-базираната стратегия за намаляване на сърдечносъдовата смъртност (-24%) и на честотата на фаталните и нефатални инсулти (-25%) в сравнение с atenolol-базираната терапия при пациенти с артериална хипертония, неусложнена с ИБС.

Мета анализ на 72 проучвания показа, че блокерите на калциевите канали (калциевите антагонисти) повлияват благоприятно дебелината на intima/media слоя на каротидните артерии, считано за прогностичен маркер за еволюция на атеросклерозата.

Освен антихипертензивния си ефект, дихидропиридиновият ССВ amlodipine предлага допълнителна полза при пациенти с АХ, запазена систолна функция и съпътстваща ИБС, тъй като понижава както АН, така и броя на исхемичните епизоди.

Аmlodipine е подходящ за лечение на АХ и ангина пекторис.

Предимства на комбинацията ramipril и amlodipine

Комбинацията ACEI (ramipril) и CCB (amlodipine) осигурява 24-часов ефективен контрол на артериалното налягане (АН) и намалява риска за уврежданията на таргетните органи (съдове, сърце, мозък, бъбреци), тъй като съчетава предимствата на двете антихипертензивни средства с различен механизъм на действие.

Едновременното прилагане на ACEI и CCB има синергичен ефект за понижаване на артериално налягане в сравнение с монотерапията с всеки един от двата антихипертензивни медикамента, които имат вазодилатативен и натриуретичен ефект.

АСЕI имат благоприятно влияние върху ендотелната дисфункция (данни от проучванията НОРЕ, SECURE - Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamin E), а продължителното лечение с калциеви антагонисти намалява дебелината на каротидната стена и левокамерната маса, като тези съдови ефекти са независими от степента на редукция на артериалното налягане.

Комбинирането на ССВ с АСЕI намалява сигнификантно случаите на новооткрит диабет тип 2, подобрява гломерулната филтрация, намалява серумния креатинин, микроалбуминурията и протеинурията, както и случаите на бъбречна недостатъчност (ренопротективен ефект).

По отношение на поносимостта, комбинацията от АСЕ инхибитор и блокер на калциевите канали има благоприятен (АСЕI) или неутрален ефект (ССВ) върху липидния профил, глюкозната хомеостаза, инсулиновата чувствителност и албуминурията.

Нежеланите странични ефекти, които най-често се съобщават при монотерапия с един от двата медикамента - главоболие, кашлица, симптоми на периферна вазодилатация и периферни отоци - са много по-рядко наблюдавани при комбинираното им прилагане.

Д-р Красимира Христова

Университетска национална кардиологична болница, София