Бронхиектазии: диагноза и лечение през 21 век



01/02/2011

Лечението на бронхиектазиите, които не са причинени от белодробна форма на кистична фиброза (муковисцидоза), зависи от основното заболяване и включва спиране на тютюнопушенето, ваксиниране, подобряване на клирънса на бронхиалния секрет, както и прилагане на бронходилататори и антибиотици от групата на макролидите, ако това е необходимо, според обзорен анализ, публикуван в списание Postgraduate Medical Journal (1).

Определение

Бронхиектазиите са перманентно дилатирани дихателни пътища, вследствие на хронично възпаление на бронхите, дължащо се на неефективен клирънс на патологични микроорганизми и рекурентни или персистиращи белодробни инфекции. Крайният резултат е обструкция на бронхиолите и прогресиране на структурните увреждания на дихателните пътища.

Етиология

В Европа най-често бронхиектазии се срещат при пациентите с белодробна форма на кистична фиброза (CF).

Различни вирусни и бактериални инфекции на дихателните пътища могат да доведат до развитието на бронхиектазии, които не се дължат на кистична фиброза - морбили, коклюш, туберкулоза, HIV, paramyxoviridae, adenovirus, грипен вирус, Грам-негативни бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzaе) и атипични микобактерии, по-специално комплексът Mycobacterium avium (МАС).

Вторичните бронхиектазии, причинени от комплекса Mycobacterium avium, са типични за синдрома на Lady Windermere – пациентите са обикновено възрастни жени с нормален имунитет и без анамнеза за тютюнопушене или белодробни заболявания. Бронхиектазиите са локализирани в средния лоб и лингулата, което предразполага към тяхното възпаление поради специфичната анатомична структура и липсата на колатерална вентилация.

Предполага се, че при синдром на Lady Windermere се потискат кашличният рефлекс и естественият клирънс на секрети от дихателните пътища. Това предразполага към локална инфекция с комплекса Mycobacterium avium.

Някои антропометрични особености също предразполагат към развитие на белодробни инфекции и бронхиектазии - сколиоза, pectus excavatum, пролапс на митралната клапа, астеничен хабитус.

Специфична причина за бронхиектазии е алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA) - инфекцията с Aspergillus води до пролиферация на проксималните бронхи и индуцира IgE-медиирана свръхчувствителност, което причинява възпалителна реакция и структурни промени в бронхите.

Вродените заболявания (извън муковисцидоза) също могат да доведат до развитие на бронхиектазии. Най-известното от тях е синдромът на цилиарна дискинезия (при съчетание със situs inversus – синдром на Kartagener). Нарушената цилиарна функция може да доведе до рекурентни инфекции поради задържане на секрети в бронхите.

Най-новата описана конгенитална форма на бронхиектазии е при мутациите на ENaC beta или gamma гените, които водят до дефект в структурния протеин на натриевите канали в бронхиалния епител (ENaC).

При пациентите с ХОББ се наблюдава висока честота на бронхиектазии (от 29 до 50%), като тези случаи са с по-изразена диспнея и влошена белодробна функция, отколкото болните с ХОББ, които са без бронхиектазии.

Клинична изява

Симптоматиката и клиничният ход на бронхиектазиите са различни. Някои пациенти са напълно асимптомни в междупристъпния период и са с клинични прояви само по време на екзацербациите, докато други имат постоянни оплаквания - хронична кашлица, експекторация, отпадналост, хемоптиза, гръдна болка, загуба на тегло, бронхоспазъм, диспнея и намален физически капацитет.

Голяма част от пациентите с бронхиектазии, които не се дължат на муковисцидоза, са с чести екзацербации. Факторите, допринасящи за прогресиране на заболяването, са: анамнеза за чести рецидиви, хронично носителство на Pseudomonas aeruginosa и системно възпаление.

При бронхиектазна болест, засягаща непушачи, влошаването на функционалния капацитет се демонстрира с намаление на форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1) с около 50 ml на година. Намаление на ФЕО1 с около 123 ml на година се наблюдава при случаите с хронично носителство на Pseudomonas aeruginosa.

Рискови фактори за хронична колонизация с потенциално патогенни микроорганизми са случаите с: варикозни кистични бронхиектазии, ФЕО1 <80% и поява на заболяването под 14-годишна възраст.

Тежките форми на заболяването могат да доведат до пулмонална хипертония, деснокамерна и левокамерна систолна и диастолна дисфункция.

Патофизиологично се оформя порочен кръг, включващ три основни елемента: възпаление, инфекция и структурни промени в дихателните пътища.

Колонизирането на дихателните пътища с микроорганизми (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzaе, следвани от Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureas и Moraxella catarrhalis), които не могат да бъдат елиминирани, води до по-тежка възпалителна реакция.

При персистиране на възпалителните промени в бронхите се стига до увеличена продукция на цитокини, неконтролирано отделяне на различни проинфламаторни клетки, увреждане на бронхиалната стена, необратима дилатация на бронхите и хронифициране на процеса.

Класификация

Класификацията на бронхиектазиите, базирана на данните от стандартната бронхография, е въведена от Lynne Reid и се определя от степента на бронхиална дилатация, както и от обструкцията на бронхиолите.

Първа степен: цилиндрични бронхиектазии, при които бронхите са с минимална дилатация и имат гладки и правилни очертания.

Втора степен: варикозни бронхиектазии (при образно изследване те изглеждат като варикозни вени), дилатацията е по-голяма, отколкото при първа степен, и очертанията на бронхите са неравни.

Трета степен: кистозни деформации с изразена дилатация на бронхите.

Диагноза

С навлизането на компютърната томография с висока резолюция (HRCT) и магнитно резонансното изобразяване (MRI) се подобри изобразяването на промените в белите дробове, което позволи замяната на бронхографията като златен стандарт за диагностициране на бронхиектазиите.

Наличието на бронхиектазии се приема при вътрешен диаметър на лумена на бронхите малко над размера на намиращия се в съседство кръвоносен съд, както и при перибронхиално задебелeние - дебелината на стената на бронхите е по-голяма от тази на прилежащия съд.

Диагностицирането на бронхиектазиите с помощта на образните методи налага уточняване на етиологията и адекватно лечение.

Лечение

Целта на терапията при пациентите с бронхиектазии е да се:

- подобри клирънса на дихателните пътища

- постигне облекчаване на симптомите (кашлица, експекторация и диспнея)

- контролира ендобронхиалната инфекция

- намали активността на възпалителния процес, водещ до прогресиране на структурните увреждания на дихателните пътища.

Най-добре е изследвано лечението на бронхиектазиите, дължащи се на белодробната форма на кистичната фиброза (CF). Поради това, терапевтични методи, които са доказали своята ефективност при CF, се прилагат и при другите форми на заболяването, ако няма специфични и доказано ефективни други подходи.

Противогрипната ваксина е част от рутинните имунизации, препоръчвани при хора над 65 години или при пациенти с хронични заболявания, включително на дихателните пътища. Въпреки че до момента няма рандомизирано клинично проучване, което да доказва ефективността на тази активна профилактика специфично при болни с бронхиектазии, те трябва да бъдат ваксинирани срещу сезонен грип в съответствие с общоприетите указания.

Данните за ползата от 23-валентната пневмококова ваксина като рутинна имунизация при деца и възрастни с бронхиектазии са ограничени.

За повишаване на клирънса на бронхиалните секрети се прилагат различни техники за дренаж (постурален дренаж, перкусия, механични устройства за положително експираторно налягане).

Липсват данни от рандомизирани клинични проучвания за оценка на ефективността на бронходитаторната терапия с инхалаторни бързо или дългодействащи бета2 адренергични рецепторни агонисти, антихолинергични средства (ipratropium), инхалаторни кортикостероиди, theophylline и левкотриенови антагонисти.

Тъй като голяма част от пациентите с бронхиектазии имат ХОББ или бронхиална хиперреактивност и бронхиална обструкция, то те често получават посочените лекарствени средства.

Инхалаторният муколитик erdo-steine, в комбинация с различните методи на физиотерапия, може да доведе до увеличение на форсирания експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1 ) със средно 200 ml.

Другият инхалаторен муколитик – рекомбинантна човешка дезоксирибонуклеаза (rh DNase, dornase alpha) има негативен ефект върху ФЕО1 и вероятно не трябва да се прилага в клиничната практика при пациенти с бронхиектазии, които не се дължат на CF. Причината за противоположния ефект на DNase при пациенти с CF и при тези с NCFB остава неясна.

Въпреки липсата на достатъчно данни от проведени изследвания, инхалациите с хипертоничен разтвор на натриев хлорид (7%) и с mannitol все по-често се прилагат в клиничната практика, тъй като подобряват хидратацията на мукуса в дихателните пътища и облекчават експекторацията.

При остра инфекция е необходимо да се проведе антибактериално лечение. Изборът на антибиотик зависи от установения микроорганизъм, като курс с продължителност 10-14 дни е достатъчен, за да се постигне ерадикация. Да се предпочитат медикаменти, които са активни срещу H. influenzae и S. aureas.

При тежка инфекция, проведено наскоро лечение с антибиотици или CF, трябва да се прилагат антибиотици, които са активни срещу P. aeruginosa (аминогликозиди, сeftazidime, карбапенеми или респираторни флуорохинолони).

Неантипсевдомонасни антибиотици, които могат да бъдат алтернативен избор за лечение на екзацербация, са: макролиди, трета генерация цефалоспорини, бета-лактами с бета-лактамазен инхибитор като amoxicillin/клавуланова киселина.

Обикновено, продължителното (хронично) лечение с антибактериални средства не се препоръчва с изключение на терапията с макролиди (специално azithromycin).

Макролидите имат благоприятен ефект върху възпалението в бронхите, намаляват количеството на храчките, както и концентрацията на интерлевкин-8 и неутрофилите в засегнатите бронхи.

Хирургичното лечение е показано при наличие на локализирани кистозни бронхиектазии и симптоматика, която не се подобрява след медикаментозно лечение, както и при животозастрашаващи състояния като неконтролирана хемоптиза или белодробен абсцес.

Микробиологичното доказване на P. aeruginosa и подлежаща ХОББ са неблагоприятни прогностични фактори при хирургичното лечение.

Няма достатъчно данни от клинични проучвания, но поради повишената честота на инфекции при лечение с модулатори на биологичния отговор, тяхното приложение не се препоръчва при пациентите с бронхиектазии и рекурентни епизоди на пневмония и бронхит.

При пациенти с ревматоиден артрит трябва да се проведе изследване за наличие на бронхиектазии преди назначаването на терапия с биологични средства. (ОИ)

Изводи за клиничната практика:

- За диагностициране на бронхиектазиите е необходимо провеждане на компютърна томография с висока резолюция (HRCT) на гръдния кош, въпреки че магнитно резонансното изобразяване (MRI) е приемлива алтернатива в случаите, когато трябва да се избягва облъчването

- Находката от HRCT по време на екзацербация е различна от тази при стабилно състояние

- Диагнозата бронхиектазии при децата трябва да се поставя предпазливо, тъй като дилатацията на бронхите при тях може да бъде обратима. Образното изследване трябва да се повтори след овладяване на острата инфекция

- При пациентите трябва да се извършат необходимите диагностични изследвания с цел установяване наличието на подлежащо заболяване

- Лечението на бронхиектазната болест включва спиране на тютюнопушенето, имунизация, техники за дренаж на дихателните пътища, бронходилататори и антибиотици при необходимост. Инхалаторните хиперосмоларни средства могат да бъдат от полза. При остра екзацербация трябва да се проведе антибактериална терапия; за хронично лечение при пациенти с чести екзацербации се прилагат единствено макролиди

- Фактори, свързани с прогресирането на заболяването, са тежки екзацербации, хронична колонизация с P. aeruginosa и данни за системно възпаление

- Прилагането на системни кортикостероиди е установено терапевтично решение при бронхиектазии, които не са причинени от CF. Лечението с НСПВС трябва да се избягва поради нежеланите им странични ефекти.

Използван източник:

1. Geominne P., Dupont L. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: diagnosis and management in 21st century. Postgraduate Medical Journal 2010; 86: 493-501 www.pmj.bmj.com