Aтопичен дерматит – патогенеза, диагноза и лечение



01/02/2011

Aтопичният дерматит (аtopic dermatitis - AD), означаван още като атопична екзема, е едно от най-често срещаните хронични възпалителни заболявания на кожата при децата. Атопичен означава свързан с алергия дерматит.

Ключовите му характеристики са (1):

- изразена сухота на кожата (ксероза) поради трансдермална загуба на вода

- интензивен сърбеж

- кожно възпаление

AD засяга до 20% от децата и 3% от възрастните, като през последните години се наблюдава увеличаване на честотата му, особено сред малките деца.

Резултатите от клинични проучвания сочат, че атопичният дерматит предшества развитието и на други атопични заболявания – алергичен ринит, бронхиална астма, хранителна алергия. Този феномен е известен като „атопичен марш”.

Някои потенциални рискови фактори, свързани с увeличената честота на AD, са по-малки семейства, миграция към градовете, повишената употреба на антибиотици (хигиенна хипотеза). Прогнозата на развитието на AD е трудна, но в повечето случаи настъпва ремисия на заболяването с възрастта.

Атопичният дерматит има три форми, според възрастта и локализацията на кожните лезии: при кърмачета, при деца и при възрастни. Клиничното протичане е циклично, като се характеризира с леки до тежки екзацербации.

Патогенезата на AD е свързана с взаимодействие между определени гени, фактори на външната среда и имунна дисрегулация. Основният момент е нарушението на епидермалната кожна бариера, но все още няма единно мнение по въпроса дали това е първичният процес или той възниква вследствие на възпалителния отговор към иританти и алергени.

Диагноза и диференциална диагноза

Няма патогномоничен признак или диагностично изследване (на настоящия етап), поставящи диагнозата AD. Провеждането на лабораторни изследвания не е необходимо при рутинната оценка и лечение на неусложнен AD.

Диагнозата се основава на трите основни клинични симптома: сърбеж, дерматит с характерна локализация и хронично или хронично-рецидивиращо протичане. Ключовата характеристика на AD е сърбежът, който може да наруши всекидневната активност и да доведе до смущения на съня.

При кърмачета лезиите са локализирани по бузите, челото или скалпа и екстензорните повърхности на крайниците. Те са най-често симетрично разположени, със залющване и могат да останат локализирани или да се разпространят към тялото и крайниците. Обикновено “областта на памперсите” не е засегната, което помага при поставяне на диагнозата. Често се наблюдава сухота на кожата.

Детската фаза на AD, която може да е пряко продължение на кърмаческата, е характерна за възрастта между две години и пубертета. За нея не са толкова характерни ексудативните лезии, колкото лихенифицираните папули и плаки, които са индикатори за хронично заболяване. Типичните локализации на лезиите са дланите, стъпалата, китките, глезените, флексионите повърхности на крайниците (колена, лакти).

Атопичният дерматит при възрастните се изявява след пубертета, като са характерни еритемните папули и плаки със залющване и формирането на големи лихенифицирани плаки. Типичните локализации са флексионните гънки, лицето и шията, рамененте и гърба, дорзалната повърхност на ръцете, краката и пръстите.

При много от децата AD се подобрява с напредване на възрастта, но те продължават да имат суха и лесно ранима кожа.

Тъй като много възпалителни кожни заболявания и имунно дефицитни състояния имат сходни симптоми с AD, диференциалната диагноза е с много болести, като при неясна диагноза се извършва кожна биопсия, особено при възрастните. Атопичният дерматит на дланите и стъпалата трябва да се отдиференцира от микоза и псориазис.

Необходимо е да се изключат и по-рядко срещани заболявания като синдром на Netherton при децата (тежка, автозомно-рецесивна форма на ихтиоза) и кожен Т-клетъчен лимфом/mycosis fungoides при деца и възрастни.

Дисфункция на кожната бариера

Смята се, че най-външният слой на кожата (stratum corneum) играе ключова роля в патогенезата на AD. Tой има плътна структура, съставена от протеини и липиди, като предотвратява епидермалната загуба на вода и функционира като бариера спрямо иританти, алергени и инфекциозни причинители.

При пациентите с AD stratum corneum е податлив на увреждания от околната среда и на проникване на алергени през кожата. Кожната хидратация също е нарушена, като трансепидермалната загуба на вода е увеличена четирикратно в сравнение със здравата кожа.

Някои генетични изследвания подчертават важността на хромозома 1q21, съдържаща поредица от гени, известни като комплекс на епидермалната диференциация. Мутациите на гена за синтез на белтъка филагрин са значим предразполагащ фактор за възникването на AD.

Атопичната кожа е лишена от антимикробни пептиди, които участват в защитата срещу бактерии, вируси и гъби.

По-голямата част от пациентите с AD са колонизирани със Staphylococcus aureus, като повече от половината от тези случаи изработват имуноглобулини Е (IgE), насочени срещу токсини, които се произвеждат от S. aureus и са известни като суперантигени.

Тези суперантигени водят до дисрегулация на нормалния имунен отговор при пациентите с AD. Освен това, суперантигените се обвиняват за индуцирането на резистентност към кортикостероидите, което затруднява лечението.

Терапия на атопичния дерматит

Пациентите трябва да бъдат информирани за хроничния и рецидивиращ характер на заболяването и за важността на грижите за кожата. Те трябва да избягват контакт с иританти, алергени и други фактори, които биха могли да влошат проявите на заболяването.

Сред най-честите иританти са сапуни, детергенти, козметични продукти, съдържащи алкохол или адстрингентни вещества, основи и киселини. Тъканите от дразнещи синтетични и вълнени материали трябва да се избягват, като се предпочитат свободните дрехи, произведени от памук.

Използването на гореща вода за къпане, както и прекомерното излагане на слънце, влошават кожното възпаление.

Алергените са предимно полени, прах и други (аероалергени). Хранителните алергии също могат да влошат протичането на AD, особено при деца на възраст <3 години.

Храните, които могат да влошат симптомите на заболяването при сензибилизирани пациенти, са яйца, мляко, пшеница, соя и фъстъци. Тъй като няма специфични указания за диетата при AD, то се избягват само храни към които има доказана хранителна алергия.

Според указанията на Европейската академия по алергия и клинична имунология и на Американската академия по алергия, астма и имунология, се препоръчват три основни компонента на лечението на атопичния дерматит:

- редовна употреба на емолиенти за поддържане на кожната бариера

- разпознаване и избягване на факторите, които влошават протичането на заболяването

- стъпаловиден подход при терапията (Таблица 1)

Крайъгълният камък в лечението на атопичния дерматит са всекидневните грижи за кожата. Пациентите трябва да бъдат подробно информирани за важността на поддържането на добра хигиена на кожата с подходящи продукти и овлажняването й с емолиенти.

Почистващите продукти трябва да бъдат без оцветители, ароматизатори и с неутрално pH. Не трябва да се използват гъби или изтривалки за баня, нито гореща вода.

Емолиентите също трябва да бъдат без аромати и с минимално количество консерванти; техният хидратиращ ефект е най-силно изразен, когато се използват веднага след баня с топла, но не с гореща вода. Те могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация с хидратиращи средства.

Пациентите трябва да нанасят обилни количества от използвания от тях овлажнител или емолиент непосредствено след къпане („правилото за трите минути”) - олиото от емулсията не позволява изпаряването на водата от повърхността на тялото (създава изкуствена бариера) и спомага за по-доброто й абсорбиране през роговия слой.

Емолиентът трябва да се използва един или два пъти дневно за превенция на кожната сухота и възпалението, а овлажнителят - през нощта поради по-голямата си хидратираща способност.

Правилното овлажняване увеличава еластичността на stratum corneum, подобрява бариерната функция на епитела, като прави кожата по-малко чувствителна на дразнители и алергени.

Чрез доставяне на липиди до stratum corneum, емолиентите могат да намалят нуждата от локално приложение на медикаменти, включително и на кортикостероиди.

Емолиентите не трябва да се прилагат върху или скоро преди апликацията на локален медикамент, защото те намаляват концентрацията му и понижават пенетрацията през кожата.

Поради нарушената бариерна функция на епитела, пациентите с AD са с повишен риск за рецидивиращи бактериални инфекции на кожата. В такива случаи е подходящо приложението на антибиотици.

Локалните кортикостероиди (КС)* са първа линия за лечение на умерен до тежък AD от няколко десетилетия насам. Те се разпределят в няколко групи въз основа на тестовете за кожна вазоконстрикция, като клас I са с най-голяма потентност, а клас VII – с най-малка (класификация в САЩ).

Когато се определя терапевтичната стратегия, изборът на лекарствената форма зависи от локализацията и тежестта на кожните промени, както и от възрастта и предпочитанията на пациента.

Тъй като пенетрацията на медикамента е най-висока в участъците на тялото с най-тънка кожа (клепачите и гениталиите), то там се прилагат препарати с лека до умерена потентност.

Страничните ефекти, свързани с приложението на КС, са добре известни, като колкото по-голяма е потентността на КС, толкова по-висок е рискът за нежелани реакции.

Дългосрочната употреба на препарати с умерена потентност може да доведе до изтъняване на stratum corneum, което позволява навлизането на иританти или алергени - развива се порочен кръг на проникване на иританти и възпаление на кожата при AD.

Локалните КС също така намаляват колагеновия синтез и могат да причинят хипопигментация, кожна атрофия, розацея, акне и увеличено окосмяване. Системните нежелани ефекти от дългосрочното приложение на КС с умерена или висока потентност са адренална супресия и изоставане в растежа.

За да се ограничи възникването на нежелани лекарствени реакции, употребата на локални КС се ограничава до интермитентна или краткосрочна терапия, прилагана най-много двукратно дневно.

Терапевтичната стратегия трябва да осигури баланс на необходимостта от облекчаване на симптомите, тъй като недостатъчната потентност на използвания препарат допринася за субоптимален контрол на проявите на AD.

Локалните калциневринови инхибитори (нестероидни имуномодулатори) са ефективна алтернатива на кортикостероидите при лечението на AD. Съществуват два медикамента от тази група: pimecrolimus крем (1%) и tacrolimus унгвент (0.03% и 0.1%).

Тъй като не причиняват атрофия на кожата, тези лекарствени средства са от особена полза при лечение на екзацербациите на AD, засягащи лицето, включително и периоралната и периорбиталната област.

Локалните калциневринови инхибитори са асоциирани със статистически значимо подобрение на симптомите на AD и на качеството на живота.

Pimecrolimus крем 1% (Еlidel на Novartis) е показан като втора линия терапия при краткосрочното лечение на лек до умерено тежък AD при имунокомпетентни възрастни и деца на възраст =/>2 години, които не са отговорили адекватно на други локални средства или когато използването на други медикаменти не е препоръчително.

Pimecrolimus демонстрира продължителна ефективност при педиатричната популация, като действието му е проследено в проучвания с продължителност до 26 седмици.

Приложението на pimecrolimus, още при първите признаци на изостряне на заболяването, предотвратява по-нататъшното влошаване и удължава времето до първия рецидив.

Медикаментът е ефективен при дългосрочно лечение на леки до умерени пристъпи на AD, засягащи лицето и клепачите – както при деца, така и при възрастни.

В 12-седмично проучване при възрастни пациенти с AD и лезии на лицето, които имат непоносимост или са развили зависимост към локалните кортикостероиди, pimecrolimus води до по-висока честота на обратно развитие на измененията, в сравнение с контролите на плацебо (съответно 46.5 и 16.2% от болните).

Сходен профил на ефективност е установен и в изследване на деца на възраст от две до 11 години с АD (леко до умерено засягане на лицето) и с непоносимост или зависимост към локалните кортикостероиди. Отчетено е сигнификантно подобрение на тежестта на обривите в областта на шията и лицето и скъсяване на времето за обратното им развитие.

Когато рimecrolimus се приложи още при първите признаци или симптоми на AD, това може да намали или да елиминира необходимостта от локални КС.

Резултатите от шестмесечно плацебо-контролирано проучване, включващо възрастни пациенти с атопичен дерматит (умерени по тежест изменения), показват, че лечението с pimecrolimus намалява продължителността на терапията с кортикостероиди.

Страничен ефект, свързан с приложението на pimecrolimus, е чувство на леко парене на кожата, подобно на ефекта на tacrolimus 0.03%.

Tacrolimus - унгвент 0.03% и 0.1% (Protopic на Astellas) се използва при възрастни, докато при децата на възраст две до 15 години се прилага само по-ниска концентрация 0.03%. Медикаментът е показан като втора линия краткосрочно лечение на умерен до тежък AD при имунокомпетентни деца и възрастни, които не са отговорили адекватно на терапията с други локални средства.

Противовъзпалителният ефект на tacrolimus 0.1% е съпоставим с този на мощен локален кортикостероид и е по-голям от този на КС с умерена потентност, като например hydrocortisone acetate 1%. Често срещан страничен ефект на tacrolimus е чувство на парене в мястото на приложение, което е по-изразено от това на локалните КС.

Системната абсорбция на препарата е минимална, което предопределя по-нисък риск за нежелани странични реакции, в сравнение с КС. Интермитентното приложение (два пъти седмично) на tacrolimus 0.1% има добра клинична ефективност за намаление на броя и честотата на пристъпите.

Няколко професионални медицински организации публикуваха становища, според които наличните до момента данни показват ниска системна абсорбция и липса на асоцииран повишен риск за злокачествени заболявания или за имуносупресия, асоциирани с употребата на калциневринови инхибитори.

Други терапевтични възможности. Системното приложение на медикаменти като cyclosporine A е показано при тежък, трудно поддаващ се на лечение AD, но може да предизвика сериозни нежелани реакции, включително нефротоксичност. Системни кортикостеориди се използват в редки случаи и за кратко.

Мокри превръзки могат да се прилагат върху тежко засегнатите кожни участъци, като така се увеличават хидратацията и резорбцията на локално приложените медикаменти.

Фототерапия (терапия с ултравиолетови лъчи - UV) и фотохимиотерапията (ултравиолетови лъчи А + фотосенсибилизиращи вещества – псоралени, PUVA) могат да доведат до временна ремисия на симптомите при възрастни пациенти с тежък и рефрактерен на лечение атопичен дерматит. При фототерапия не трябва да се прилагат локални КС, тъй като те могат да усилят увреждащите кожата ефекти на UV.

PUVA може да доведе до повишен риск за рак на кожата и е противопоказана при деца. UV е противопоказана при кърмачета; изследвана e в няколко пилотни проучвания при деца с тежък и рефрактерен AD. (ЗВ)

* Потентни локални КС са: Advantan (methyl-prednisolone aceponate - MPA) на Bayer Schering, Elocon (mometasone furoate) и Diprosone (betamethasone dipropionate) на MSD (бивша Schering-Plough); Abricort (fluocinolone acetonide) на Actavis.

Използван източник:

1. Nicol N. Efficacy and safety considerations in topical treatments for atopic dermatitis: management of AD. Dermatology Nursing. 2010;22(3):2-11 www.dermatologynursing.net