Терапевтична хипотермия след сърдечен арест



01/12/2010
Какъв по-добър начин да се провокира широк обществен интерес към животоспасяващ медицински метод от един обикновен разказ на немедик... В едно студено и мокро утро тази година, с влизането oт асансьора в офиса, сърцето на Ед Спроул спря. На 58 години, той се чувства здрав и свеж. Но колабира без звук. Не се хваща за гърдите, не се оплаква. Просто се свлича на земята с чаша кафе в ръка. Сърцето на Спроул е преминало в състояние на „електрическа анархия,” като вече не осъществява помпената си функция. Линейката пристига след 15 минути. Междувременно, колега на Ед, преминал курс по кардиопулмонална ресусцитация (CPR), вече е използвал автоматичен външен дефибрилатор (automated external defibrillator - AED) и сърцето е възстановило нормалния си ритъм. Но това не означава, че Ед ще оцелее. Той е в безсъзнание и дишането му е почти недоловимо. Дори и да бъде транспортиран до болницата жив, дали мозъкът му няма да е толкова увреден, че да не може да функционира... Само 8% от над 300 000 американци, които получават сърдечен арест всяка година, оцеляват (много от тях с тежки мозъчни нарушения). Независимо от многомилиардните инвестиции в проучвания и нови технологии, този процент не се е променял от 30 години. Експертите твърдят, че има сравнително просто и не особено скъпо решение на проблема - терапевтична хипотермия (therapeutic hypothermia), охлаждане на тялото до 33 градуса по Целзий (прилагат се студен физиологичен разтвор интравенозно, охлаждащи одеала и дори торби с лед), изчаква се 24 часа, след което пациентите се затоплят бавно и ... чудото става. Това е и единствената терапия, за която е доказано, че предпазва мозъка от смърт след сърдечен арест. Миналогодишно проучване показа, че охлаждането увеличава шансовете за преживяване със запазена мозъчна функция на случаи като Ед с повече от 50%. От 2005 година терапевтичната хипотермия е включена в препоръките за ресусцитация в САЩ и набира все повече последователи в спешните отделения. Все още терапевтичната хипотермия не се използва в много болници, не се прилага при всички случаи на сърдечен арест или към нея се прибягва твърде късно, а времето е…мозък. Обикновено линейките карат пациенти със сърдечен арест към най-близката болница, без дори да проверят дали там има условия за терапевтична хипотермия. Когато циркулацията на кръв се спре, първият орган, който реагира най-тежко на загубата на кислород, е мозъкът. Но истинският проблем всъщност започва в момента, в който сърцето е върнато към живот и започва да „наводнява” мозъка с кислород. Клетките развиват такава бурна активност, че всъщност тя става токсична. Електрически вълни преминават през мозъчната тъкан, настъпва процес на възпаление и огромен брой клетки включват генетичната си програма за клетъчна смърт. При пристигането на Ед в болницата след още петнадесет минути, дежурният лекар обгръща тялото му с торби, напълнени с лед, а след това и с одеала, в които циркулира охладена течност. В същото време му се прилагат и седативни средства и мускулни релаксанти, за да се избегне треперенето и свързаната с това затопляне. Още през 2002 година, резултатите от две проучвания, публикувани в списание New England Journal of Medicine, доказаха ползите от терапевтичната хипотермия, което доведе до включването й в препоръките за ресусцитация на American Heart Association три години по-късно. В едното изследване 50% от пациентите с терапевтична хипотермия са се въстановили без мозъчни увреждания, спрямо 25% от оставените на нормална стайна температура. В другото процентите са съответно 55 и 39. През 2009 година Cochrane Collaboration публикува обзорен анализ на проучвания с 481 пациенти, според който терапевтичната хипотермия е увеличила преживяемостта след сърдечен арест с една трета, като при над 50% от тях е настъпило неврологично възстановяване! На тазгодишния Научен симпозиум за сърдечна ресусцитация, организиран от American Heart Association (AHA), бе представен случай на пациент в кома поради сърдечен арест, възникнал в извънболнични условия. Болният е бил подложен на терапевтична хипотермия (33 градуса С за 24 часа), като след затоплянето му е бил изпратен в дом за постоянни интензивни грижи поради коматозното му състояние. На 72-ия час след затоплянето (37 градуса С), той е дошъл в съзнание и съобщил, че е добре. Единственият лек когнитивен дефицит е било чувството за объркване в околната среда за около една-две седмици, което е отзвучало напълно. Сходно, от 66 пациенти в кома след сърдечен арест, шест са се събудили в рамките на 72 часа след инцидента, а неврологичната им функция се е възстановила до 30-ия ден. Пациентите в кома след сърдечен арест, подложени на терапевтична хипотермия, се нуждаят от по-дълго време за възстановяване на съзнанието, поради което след затоплянето им интензивните грижи (асистирано дишане) трябва също да продължават по-дълго време. Методи за точна прогноза са: електроенцефалографията, магнитно резонансното изобразяване и компютърната томография на мозъка. Само около една четвърт от американските болници използват редовно терапевтична хипотермия. Проблемът, според специалистите, е че „методът засяга пряко Ахилесовата пета на съвременната медицина – това не е нов медикамент или устройство, а е система, протокол, спазване на правила и последователности с участието на лекари и медицински сестри от различни отделения и специалности”. Сред фирмите, които произвеждат устройства за охлаждане (на снимката), които струват между $20000 и $30000, са Philips Healthcare, Zoll, Medivance и Gaymar. Те работят на принципа на климатиците, като осигуряват циркулацията на охладена течност през одеала, загръщащи пациента и автоматично контролират температурата му. Но много специалисти по спешна кардиология твърдят, че тази екипировка може да бъде заместена с обикновени найлонови торби с лед... Въпреки широкия консенсус, че терапевтичната хипотермия е успешен животоспасяващ подход, има много въпроси без отговори. Повечето проучвания са фокусирани върху пациенти с камерно мъждене. Все още не е уточнено колко бързо всъщност трябва да се започне охлаждането след сърдечен арест. Някои експерти са на мнение, че терапевтичната хипотермия трябва да продължи 48 часа вместо едно денонощие. А в края на нашата история, Ед продължава да живее, но с троен коронарен байпас...