Нови указания на СЗО за лечение на бременни с HIV инфекция и за профилактика на децата им



01/12/2010
Световната здравна организация (СЗО) публикува нови указания за лечение на бременни жени с HIV инфекция и за профилактика на техните деца (1). Те са насочени към жените, живеещи в развиващите се и по-бедните държави и препоръчват по-свободен HAART режим, започнат максимално рано по време на бременността, както и постпартална профилактика за кърмещите жени или техните деца. Експертите напомнят, че: - През 2007 само една от всеки три жени с HIV инфекция е провеждала антиретровирусно лечение за превенция на вертикалната трансмисия на вируса (най-често еднократна доза nevirapine) (2) - През 2008 в 43 центъра на територията на африканския континент, където са действали национални програми за превенция на вертикалната трансмисия на HIV инфекцията от майка на дете, едва 50% от новородените са получили еднократна доза nevirapine (3) - В нискоразвитите държави около 88% от смъртните случаи на HIV-инфектирани майки и 82% от случаите на вертикална трансмисия на инфекцията се регистрират при жени, които са подходящи за ефективна терапия (със CD4 популация под 350 клетки в микролитър) (4) Бременни жени, които изискват антиретровирусна терапия Подходящи за провеждането на антиретровирусно лечение са бременни жени със CD4 популация <350 клетки/микролитър или в III/IV стадий на HIV инфекция. За тази група от пациенти се препоръчва прилагането на високоактивна антиретровирусна терапия (highly active antiretroviral therapy – HAART). Антиретровирусна терапия при кърмачета Новородените на майки, провеждащи HAART, трябва да бъдат лекувани с 4-6 седмичен курс zidovudine (AZT) два пъти дневно или NVP еднократно дневно, независимо от начина на хранене или продължителността на HAART режима на майката. Бременни, при които не се налага антиретровирусна терапия При бременни, които не отговарят на критериите на СЗО (CD4 популация >350 клетки в микролитър и извън III/IV стадий на HIV инфекция), има две терапевтични възможности - комбинация от AZT с еднократна доза NVP, последвана от антиретровирусна „опашка”, или HAART режим. Промени в новите указания, съпоставени с препоръките на СЗО от 2006: - Промяна в изискването за броя на CD4 клетките при започване на HAART режима от <200 клетки в микролитър на <350 клетки в микролитър - Включване на възможността за лечение с HAART режими при майки със CD4 >350 клетки в микролитър - Включване на допълнителен брой медикаменти в HAART терапевтичните режими на майките (добавянето на TDF, FTC и EFV като алтернативни медикаменти) - Започване на антиретровирусната терапия максимално рано по време на бременността - от 14 и преди 28 гестационна седмица - По-продължителен профилактичен курс при кърмачета - 4-6 седмици вместо една седмица и прилагането на nevirapine като алтернатива на AZT профилактика - Включване на HAART режим при майките или профилактика на кърмачетата с NVP за превенция на вирусната трансмисия с кърмата при жени, които са избрали да кърмят - Включване на препоръка за лечение на бременните, които вече са получили еднократна доза NVP Новите указания оставят открити няколко въпроса: - Доколко HAART режимът превъзхожда комбинацията от AZT и еднократна доза NVP при жени с CD4 брой >350 клетки в микролитър - За безопасността на NVP (като компонент на HAART) при жени с CD4 брой между 251-350 клетки в микролитър, предвид известната токсичност на медикамента при болни с CD4 >250 клетки в микролитър - За необходимостта от еднократна доза NVP при кърмачетата, чиито майки са лекувани с кратък курс НAART преди раждането или са лекувани с AZT за повече от 4 седмици - За ефекта върху костите при кърмачета, изложени in utero на TDF; за безопасността на EFV, приложен по време на втория и третия триместър; за риска от митохондриална токсичност при деца, изложени in utero на различни комбинации с антиретровирусни медикаменти - За безопасността на майката при започване и спиране на профилактиката (основно с HAART), когато е приложена единствено с цел превенция на вертикалната вирусна трансмисия. (КД) Използвани източници: 1. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants recommendations for a public health approach -- 2010 version. Geneva: World Health Organization, 2010www.who.int/hiv/pub/mtct/antiretroviral2010/en/index.html 2. World Health Organization. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report 2008. Geneva: World Health Organization, 2008 www.who.int/hiv/pub/2008progressreport/en/index.html 3. Stringer E., Ekouevi D., Coetzee D. et al. Coverage of nevirapine-based services to prevent mother-to-child HIV transmission in 4 African countries. JAMA 2010; 304: 293-302 http://jama.ama-assn.org 4. Kuhn L., Aldrovandi G., Sinkala M. et al. Potential impact of new WHO criteria for antiretroviral treatment for prevention of mother-to-child HIV transmission. AIDS 2010; 24: 1374-1377 http://journals.lww.com/aidsonline/pages/default.aspx