Кой модел на лечение да изберем при остър среден отит при децата?



01/12/2010
Kраткият курс на лечение с антибиотици на острия среден отит (acute otitis media-AOM), в сравнение с по-продължителния им прием, носи по-висок риск за неуспех от терапията в края на първия месец, показаха резултатите от анализ, публикуван в Cochrane Database of Systematic Reviews (1). Острият среден отит е най-честото заболяване в детска възраст, лекувано с антибиотици. Въпреки това, оптималната продължителност на лечението не е уточнена и варира в различните страни. Критериите за включване в изследването са: възраст от един месец до 18 години; остър среден отит, диагностициран клинично и нелекуван преди това с антибиотици. В настоящия налази са включени данните от 49 рандомизирани проучвания (над 12 пациенти), при които са прилагани два курса на лечение с антибактериални средства - кратък7 дни. Антибиотиците са класифицирани като краткодействащи препарати за перорален прием (penicillin, amoxicillin, cefaclor и сefuroxime), azithromycin за перорално приложение и ceftriaxone за интрамускулно приложение. Първичен краен критeрий за оценка е неуспехът от лечението, дефиниран като липса на клинично подобрение или рецидив на АОМ в рамките на един месец след началото на антибиотичната терапия. Изчислен е комбиниран коефициент на вероятност (odds ratio - OR), като стойността на OR 1 отразява сходна за двете терапевтични стратегии честота на неуспех от лечението. Резултатите показват, че на първия месец след началото на антибиотичната терапия, рискът за неуспех от лечението е по-висок с 34% при пациентите, получавали кратък курс с краткодействащи антибиотици спрямо провелите по-продължително лечение (21% спрямо 18%, OR 1.34, абсолютна разлика между двете групи 3%). Данни от подгруповите анализи: - Краткият курс на лечение с ceftriaxone (7 дни) имат сходна честота на терапевтичен неуспех до края на първия месец след тяхното приложение - 30 спрямо 27% (според данните на 1709 пациенти в 8 проучвания). - Краткият курс на лечение с аzithromycin, съпоставен с по-продължителния прием на краткодействащи антибиотици, също показва сходна честота на неуспех от лечението на първия месец (18 срещу 18%), но между осмия и 19-ия ден терапевтичният неуспех с аzithromycin e по-висок с 27% (OR 1.27) - Гастроинтестиналните странични реакции са по-редки при провеждане на кратки курсове с краткодействащи антибиотици (OR 0.72) или azithromycin (OR 0.36), но са по-чести при приложение на ceftriaxone (OR 2.89) За поставяне на диагнозата AOM е необходимо наличие на следните критерии (2): - анамнеза за внезапно начало на симптомите - наличие на излив в средното ухо – бомбирана тъпанчева мембрана, липса на подвижност на тъпанчевата мембрана, водно-въздушно ниво зад тъпанчевата мембрана, оторея - признаци на възпаление на средното ухо – изразен еритем на тъпанчевата мембрана, оталгия При наличие на оталгия при AOM се препоръчва лечение за овладяване на болката. Наблюдение без приложение на антибактериални средства може да се приложи за 48-72 часа при някои случаи. Решението за наблюдение или за незабавно лечение зависи от възрастта на детето, точността на диагнозата и тежестта на заболяването. Отлагане на терапията с антибиотици трябва да се ограничи до деца с несигурна диагноза, без съпътстващи заболявания и без симптоми като оталгия или фебрилитет >39 градуса. Ако се вземе решение за лечение с антибактериално средство, то медикамент на първи избор е amoxicillin в доза 80 до 90 mg/kg/ден. При пациентите с тежко заболяване (умерена до тежка оталгия или фебрилитет =/>39 градуса C) и в случаите, когато е желателно осигуряване на антибактериално покритие за продуциращи бета-лактамаза Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, терапията трябва да се започне с висока доза amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg/ден amoxicillin и 6.4 mg/kg/ден clavulanate, разделени на два приема). Приблизително 50% от щамовете на H.influenzae и 100% от тези на М.catarrhalis, изолирани от горните дихателни пътища, са бета-лактамаза позитивни. Ако пациентът е алергичен към amoxicillin, но алергичната реакция не е тип I (уртикария или анафилаксия), могат да се приложат cefdinir (14 mg/kg/ден в една или две дози), cefpodoxime (10 mg/kg/ден еднократно) или cefuroxime (30 mg/kg/ден в две дози). В случаите с тип I реакция на свръхчувствителност към amoxicillin могат да се използват azithromycin (10 mg/kg на първия ден, последван от 5 mg/kg/ден за четири дни като единична дневна доза) или clarithromycin (15 mg/kg/ден в две дози). Друга възможност е приложението на sulfamethoxazole-trimethoprim (6-10 mg/kg/ден за trimethoprim). Алтернативна терапаия при алергичните към penicillin пациенти с инфекция, причинена от penicillin-резистентнен S.pneumoniae, е clindamycin 30-40 mg/kg/ден в три отделни дози. При болни с повръщане и невъзможност за перорален прием на медикаменти, единичната доза парентерален ceftriaxone (50 mg/kg) е ефективна при първоначалното лечение на AOM. Ако пациентът не отговори на избрания терапевтичен подход (в рамките на 48-72 часа не настъпи подобрение в неговото състояние), е необходим повторен преглед за потвърждение на наличието на AOM и за изключване на други заболявания. При тези случаи трябва или да се започне лечение с антибиотик, или да се обсъди неговата смяна (в зависимост от това какво е било първоначално решение за терапевтично поведение). (ЗВ) Използвани източници: 1. Kozyrskyj A., Klassen T., Moffatt M. et al. Short-course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD001095. DOI: 10.1002/14651858.CD001095.pub2 www2.cochrane.org/reviews/en/ab001095.html 2. Ramakrishnana K., Sparks R., Berryhill, W. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Physician 2007;76(11):1650-1658 www.aafp.org/afp/2007/1201/p1650.html