Хранителни алергии – диагноза и лечение



01/12/2010
Хранителните алергии засягат 4-5% от децата и подрастващите. Кърмачетата и малките деца имат по-незрели чревна бариера и имунен отговор, които най-вероятно са причината за увеличената честота на хранителни алергии при тях. Патофизиология Въпреки високата киселинност в стомаха и ензимната активност, 2% от приетата храна се абсорбира в червата във форма, която е имунологично интактна и е способна да предизвика хранителна алергия. Оралният толеранс може да се обуславя от начина, по който интестиналните епителни клетки представят антигена на лимфоцитите на мукозата. Ниските дози интестинални хранителни алергени увеличават продукцията в чревната лимфна тъкан на регулаторни Т-лимфоцити, които секретират цитокини, потискащи възпалителните реакции. Храните, които причиняват >90% от системните алергични при децата са: животинско мляко, яйца, соя, пшеница, фъстъци. Плодовете и зеленчуците също могат да предизвикат алергични реакции, но обикновено те са по-леки, докато семената (сусам, слънчоглед) причиняват тежки реакции. Повечето пациенти са алергични към една до три храни. Тук не се включват реакциите на кръстосана свръхчувствителност към сходни протеини, които могат да присъстват в различни храни. Например, почти всички деца с алергия към краве мляко са алергични и към козе и овче мляко. Някои пациенти с алергия към латекс проявяват алергични реакции и към банани, киви и авокадо. Характеристика на пациентите с хранителна алергия Повечето пациенти имат атопично заболяване, но само 10% от болните с атопични нарушения имат и прояви на хранителна алергия. Положителната фамилна анамнеза за алергични заболявания увеличава риска за развитие на хранителна алергия. Генетичната предиспозиция има значение при определени хранителни алергии. Оралният алергичен синдром се среща при пациенти с алергичен ринит и с астма. При по-голямата част от децата алергичните симптоми преминават с израстването. При приблизително 70% от алергичните към яйца и 85% от алергичните към мляко толерантността към тези храни се възстановява до петгодишна възраст. Но се очаква 40-60% от тези деца да развият астма, а 30-55% - алергичен ринит. Рискът за персистираща алергия към фъстъци е доста по-голям, като само 20% от пациентите развиват толеранс. Подрастващите с персистиращи прояви на алергия и възрастните с новопоявила се такава са предразположени към фатални алергични реакции. Диференциална диагноза на симптомите, насочващи към хранителна алергия Съмнение за хранителна алергия възниква, когато има данни за симптоми, съвпадащи във времето с консумацията на дадена храна. Хората с медиирана от IgE алергична реакция проявяват симптоми в рамките на няколко минути до няколко часа след контакта със съответния алерген. Свързаните с консумация на храни симптоми, които не са обусловени IgE, са имунно-медиирани заболявания (с участието предимно на клетъчния имунен отговор) и неимунни нежелани реакции към храни (инфекциозни причини, лактозна непоносимост, вазоактивни амини при рибно отравяне). Заболяванията, които могат да имитират хранителна алергия, са: целиакия, възпалителни чревни заболявания, карциноиден синдром, поглъщане на сулфити, рибно отравяне, лактазен дефицит. Хранителните дневници са от полза, когато пациентът има симптоми, които вероятно са обусловени от хранителна алергия, но не е уточнена провокиращата храна. В продължение на седмици в дневник се записват всички консумирани храни. Остра уртикария Хранителните алергии са отговорни за 30% от случаите на остра уртикария. Симптомите се изявяват минути до часове след консумацията на провокиращата храна. Тъй като уртикарията може да бъде една от изявите на анафилаксията, е необходима внимателна оценка на всички органи и системи за евентуални симптоми. Хроничната уртикария се причинява от хранителна алергия само в 3-4% от случаите. Атопичен дерматит Около 35% от децата с атопичен дерматит имат хранителна алергия. Кожните прояви се подобряват след елиминиране на съответните храни. При кърмените бебета изключването от диетата на майката на хранителните алергени води до клинично подобрение. Орален алергичен синдром Проявите на оралния алергичен синдром са с кратка продължителност и са ограничени до устата и гърлото. Около 10% от засегнатите имат алергичен ринит или астма, обусловени от алергия към полени. Протеини, сходни на аероалергените, към които пациентът е чувствителен, присъстват в ябълките, морковите и черешите (полени от бреза); киви и домати (полени от треви); пъпеши (полени от амброзия). Когато тези храни влязат в контакт с орофаринкса, настъпва локална реакция. Характерен е отокът на устните и на езика, а също така и сърбеж, който може да обхване гърлото и небцето, но прогресията към анафилаксия е необичайна. Денатурирането на протеините при готвене и отстраняването на храната от устата прекратява алергичната реакция. Алергични еозинофилни гастроинтестинални нарушения Алергичните еозинофилни гастроинтестинални нарушения (алергичен еозинофилен езофагит, алергичен еозинофилен гастрит, алергичен проктоколит) са чести при децата и се смята, че се причиняват от IgE- и клетъчно-медииран отговор към определени храни. При пациентите се установява излишък от еозинофили в мукозата и серозата на гастроинтестиналния тракт, които предизвикват симптомите. Около 50% от децата с тези нарушения показват положителен резултат за алергия към специфични храни при изследването на IgE, но при почти всички настъпва клинично подобрение при заместване на кравето мляко със соево или с хидролизирана формула. Диагностични изследвания Всички изследвания на IgE при хранителни алергии трябва да се интерпретират в контекста на симптомите на пациента. В много случаи се установяват положителни IgE антитела към дадена храна, въпреки липсата на клинична изява на алергия. Също така, трябва да се има предвид, че IgE остават положителни, ако някога пациентът е имал хранителна алергия, а по-късно е развил толерантност към съответната храна. Кожният тест чрез убождане (skin-prick test) и радиоалергосорбентният тест (radioallergosorbent test – RAST) за определени храни имат чувствителност около 85% и специфичност 60%. Интрадермалното тестуване има по-висока честота на фалшиво-положителни реакции и по-висок риск за нежелани реакции, така че не е подходящо за началната оценка. Най-често използваният метод за оценка на специфичните за определени храни IgE е кожният тест чрез убождане. При него комерсиално изработен екстракт от храната, за която се смята, че причинява алергия, се инжектира в епидермиса и съответният участък се наблюдава за появата на оток и зачервяване след 15-20 минути. Радиоалергосорбентният тест е алтернатива, но много алерголози смятат, че чувствителността на RAST е по-ниска, особено при по-големите деца. Тестът включва детекцията на предварително формирани антитела в серума на пациента и не е свързан с повишен риск за алергична реакция. Най-специфични при диагнозата са провокационните и елиминационните проби със съответните храни, за които се смята, че са причинили алергична реакция. Лечение Задължително е избягването на консумацията на провокиращите храни. При прояви на анафилаксия, се инжектира интрамускулно (i.m.) adrenaline. Ако симптомите не се повлияят достатъчно, се прилагат Н1-, Н2-блокери и кортикостероиди i.m. Пациентите, които някога са имали дори една анафилактична реакция към храна, трябва да носят винаги със себе си две писалки с adrenaline. Препоръчва се да има втора писалка, тъй като ефектът на първата доза може да намалее след 20 минути, вероятно преди пациентът да е успял да пристигне в болница. Препоръчва се хоспитализация, тъй като има опасност от развитие на втора фаза на анафилаксията. Профилактика Американската колегия по алергия, астма и имунология препоръчва всички бебета с положителна фамилна анамнеза за атопични заболявания да бъдат изцяло на естествено хранене през първите шест месеца от живота, като кърменето трябва да продължи поне до края на първата година. Тъй като голяма част от консумираните от кърмещите майки храни се секретират в кърмата, те трябва да избягват консумацията на яйца, мляко, фъстъци и морски храни. Въвеждането на ядки и риба в диетата на детето се отлага до три-четиригодишна възраст. Използването на соево мляко вместо базирана на краве мляко формула не намалява честотата на алергиите. Хидролизираните млека понижават честотата на алергичните реакции, в сравнение с другите адаптирани млека. Прием на хидролизирани млека вместо кърмене се препоръчва в случаите, когато има висок риск за алергия и майката не може да спазва необходимия хранителен режим с избягване на съдържащи алергени храни. (ЗВ) * В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има повече от 10 статии по темата за хранителни алергии Използван източник: 1. Kurowski K., Boxer R. Food allergies:detection and management. Am Fam Physician 2008;77(12) 1678-1686 www.aafp.org