Дилатативна кардиомиопатия



01/12/2010
Прогнозата на пациентите с дилатативна кардиомиопатия може да бъде подобрена чрез лечение с инбихитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RASS) и имплантиране на подпомагащи левокамерната функция устройства (хронична ресинхронизираща терапия и имплантируем кардио-вертер дефибрилатор) (1). Дилатативната кардиомиопатия представлява дилатация на лявата камера, която е свързана със систолна дисфункция. Целта на терапията е: - да се постигне оптимална компенсация на характерната за дилатативната кардиомиопатия (ДКП, dilated cardiomyopathy - DCM) прогресираща левокамерна сърдечна недостатъчност (СН) - да се осигури превенция на камерните аритмии, атриовентрикуларния (AV) блок, синкопа, внезапната смърт и инсулта Антиаритмичната терапия и превенцията на внезапната смърт са основни елементи в терапевтичния алгоритъм при DCM (2). Заболяването се изявява най-често с клиничните признаци и симптоми на СН, но може да протича и асимптомно въпреки наличната левокамерна систолна и/или диастолна дисфункция. Предполага се, че в световен мащаб пациентите с кардиомиопатия са около 4-5 милиона и се увеличават с около 500 000 годишно. Класификация на кардиомиопатиите - Дилатативна - спорадична, генетична (фамилна), при пролапс на митрална клапа, резултат от прекаран вирусен миокардит (coxsackie A и B; грипен вирус А и В; adenovirus; echovirus, HIV) - Хипертрофична- с или без асиметрична септална хипертрофия - Недилатативна, нехипертрофична - ендомиокардна фиброза, ендокардит на Loffler Специфични кардиомиопатии - Миокардното увреждане е в резултат на друго сърдечносъдово заболяване – миокардна исхемия, артериална хипертония, клапни пороци, тахикардия-индуцирана кардиомиопатия - Инфекциозни - вируси, бактерии, рикетсии, протозои, болест на Whipple, Лаймска болест - Метаболитни - ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, акромегалия, микседем, хипопаратиреоидизъм, захарен диабет, електролитен дисбаланс) - Токсични - медикаменти, храни, токсини, анестетични газове, тежки метали, алкохол - Колагенози - системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит, прогресивна системна склероза, полимиозит - Инфилтративни – хемохроматоза, амилоидоза, болест на гликогеновите депа - Грануломатози (саркоидоза) - Физични средства - йонизираща радиация, електрошок, непенетрираща гръдна травма - Нервномускулни заболявания – дистрофия на Erb и Duchenne, фасциоскапулохумерална мускулна дистрофия (дистрофия на Landouzy-Dejerine) - Първичен сърдечен тумор/миксом - Сенилни - Имунологични - Перипартални Кардиомиопатиите могат да бъдат: - Първични: увреждане на миокарда, дължащо се на генетични, негенетични или придобити причини - Вторични: увреждане на миокарда в резултат на системно или мултиорганно заболяване (инфилтративно или автоимунно) Вирусният миокардит води често до развитието на DCM Вирусната инфекция може да ангажира в различна степен отделните структури на сърцето – от фокални промени до дифузен панкардит, засягащ миокарда, перикарда и клапните структури. Обикновено поствирусната DCM се изявява няколко месеца след вирусната инфекция, често протича абортивно, предимно при млади пациенти (средна възраст около 42 години) без предшестваща анамнеза за структурно сърдечно заболяване. Понякога диференциалната диагноза с остър миокарден инфаркт е трудна, тъй като пациентите се оплакват от гръдна болка, често постъпват в спешното отделение с неспецифични ЕКГ промени и повишаване на серумните нива на сърдечните тропонини (сТ), креатин фосфокиназата (СPК) и MB фракцията на СPК. Диагнозата вирусен миокардит е твърде вероятна при типична анамнеза за предшестващо вирусно заболяване, липса на друга етиологична причина и на ST-T промени в електрокардиограмата, установяване на дилатация на лявата камера при ехокардиографско изследване. Повишените стойности на тропонин I и тропонин T при липса на други признаци за миокарден инфаркт и съответната клиника, потвърждават наличието на вирусен миокардит. Точният патофизиологичен механизъм на вирусния миокардит все още не е изяснен, но най-вероятно се дължи на директна цитотоксичност или на клетъчно-медиирана Т-хелперна цитотоксичност, нарушен клетъчен метаболизъм или други имунологични механизми. Имуносупресивната терапия, както и лечението с имуноглобулин са с недоказана ефективност при вирусен миокардит - нормалната сърдечна функция може да се възстанови спонтанно, но състоянието може да прогресира до DCM. Антрациклините (най-често doxo-rubicin) са водеща причина за токсична кардиомиопатия, като този ефект на химиотерапевтиците е дозозависим и може да доведе дори до остър коронарен спазъм. Увреждането се изявява клинично като СН, а анатомичните изменения могат да варират от нормални размери на сърдечните кухини до дилатация и на двете камери. Токсичната кардиомиопатия се характеризира с прогресивно увреждане на сърдечната функция. Превенцията включва ехокардиографско проследяване на сърдечните параметри в хода на лечението и ограничаване на дозата на антрациклините до 450 mg/m2. При фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) под 45%, при понижение с 5% на изходното ниво и липса на повишение при физическо натоварване, приемът на отговорния медикамент трябва да се спре. Dexrazoxane е желязо-свързващ хелатен комплекс, който може да намали токсичността на антрациклините, но повишава риска за миелосупресия. Ендомиокардната биопсия е средство на избор за доказване на грануломатозна кардиомиопатия (най-често при саркоидоза). Резултатът от хистологичното нарушение може да е негативен при фокална форма, което затруднява диагнозата, особено при липса на типична клиника за СН. Засягане на сърдечните структури се среща при 20% от болните със саркоидоза. Биопсията може да бъде от полза за индентифициране на отговорния вирус (определяне на неговия геном чрез PCR) при случаите, развили дилатативна кардиомиопатия в резултат на хроничен миокардит. Това има важно значение за терапевтичната стратегия и прогнозата на тези пациенти. Тахикардия-индуцираната кардиомиопатия се характеризира с персистираща висока сърдечна честота, която води до миоцитна дисфункция поради намаляване на енергийните депа, нарушена функция на калциевите канали и намален бета-адренергичен отговор и съответно – до понижена оксигенция на субендокарда. Диагноза на дилатативната кардиомиопатия DCM се характеризира с левокамерна систолна дисфункция (нарушена контрактилна функция на миокарда), която води до повишаване на масата и обема на сърцето. В някои случаи може да се развие и левокамерна диастолна дисфункция, както и дилатация и дисфункция на дясната камера. Двете основни усложнения на заболяването са декомпенсираната СН (хронично развитие) и сърдечният арест (внезапна смърт). Заболяването е свързано с комплексно ремоделиране на едната или на двете камери, водещо до промени в тяхната форма и в архитектониката на миокардните фибри. Макроскопски се наблюдава дилатация на всички сърдечни кухини, но в по-голяма степен на камерите, отколкото на предсърдията. Клапните структури и епикардните коронарни артерии обичайно са нормални. Диагнозата се поставя въз основа на: - Анамнезата - наследствена обремененост, системна употреба на алкохол или на други кардиотоксични субстанции (медикаменти), ангинозна гръдна болка, сърцебиене, предходни епизоди на предсърдно мъждене или на камерни аритмии; задух при усилие и покой, лесна уморяемост - Клиничните симптоми и прояви – синусова тахикардия, галопен ритъм, поява на холосистолен сърдечен шум, типичен за митрална регургитация, разширени югуларни вени, диафореза, диспнея при физическо усилие и в покой, ортопнея, двустранно влажни хрипове при аускултация на белите дробове, изместване на сърдечния удар в зависимост от засягане на лява или дясна камера, усилен втори сърдечен тон, намален физически капацитет (ранна поява на умора), бледа кожа и студени крайници. Т3 или Т4 галопният ритъм е налице при почти всеки пациент с DCM В терминалната фаза на СН може да се установи кахексия, цианоза и хроничен системен застой (периферни отоци, хепатомегалия, асцит, хепатоюгуларен рефлукс). - Данни от образните изследвания (екокардиография или магнитно резонансно изобразяване на сърцето) за дилатативна кардиомиопатия или за сърдечна недостатъчност, или и двете. - Лабораторните изследвания могат да бъдат от полза за етиологичната диагноза на DCM - BNP (В-тип натриуретичен пептид) е маркер с най-голяма специфичност и чувствителност за разграничаване на белодробно заболяване от СН. Нивата на тропонин I, CPK, CPK-MB могат да са увеличени в острата фаза на вирусния миокардит. Повишеното ниво на BNP е маркер за намалена левокамерна систолна функция, хипертрофия и миокардна исхемия. Хипонатриемията и ниските нива на бикарбонатите са лош прогностичен признак при СН. Повишените нива на креатинин предполагат първично бъбречно засягане или лекарствена токсичност (азотемия от АСЕ инхибитори, хиповолемия). Повишаването на чернодробните ензими предполага редовна консумация на алкохол и/или застой в кръвоносната система на черния дроб. При признаци на анемия от различен произход, тя трябва да се коригира. Уместно е и изследването на щитовидни хормони. Образни методи: От рентгенографията на бял дроб и сърце се обективизира увеличаване на размерите на сърцето - кардиомегалията е най-чувствителният и специфичен белег за наличието на кардиомиопатия. Разширената сърдечна сянка на конвенционална рентгенография се среща и при левокамерна хипертрофия и перикарден излив. Рентгеновите белези за белодробен застой са: уплътнени хилусни сенки с визуализиране на съдовете в горните дялове на белите дробове; линии на Kerley; плеврален излив от сърдечен произход. Ехокардиографията e основен метод за диагностициране и класификация на кардиомиопатиите – наблюдава се левокамерна дилатация и систолна дисфункция (намалена фракция на изтласкване) със или без митрална регургитация. Двуизмерната ехокардиография (ЕхоК 2D) позволява оценка на цялостната функция на сърцето, а чрез програмата M-mode се определят размерите на сърдечните кухини (теледиастолният размер на лявата камера е обикновено >65 mm при дилатативна кардиомиопатия) и дебелината на стените (задна стена на лява камера и септум >11 mm при хипертрофия). С помощта на Doppler сонография се определя интракардиалният кръвоток, измерва се теледиастолно и телесистолно налягане, сегментната кинетика на лява камера. Сегментната дискинезия предполага исхемична етиология на кардиомиопатията. Ехокардиографията подпомага изобразяването на съседни на сърцето структури и перикарден излив. При кардиомиопатия може да се наблюдават и електрокардиографски неспецифични ST-T промени, Q вълна, предсърдно мъждене и чести екстрасистоли, данни за левокамерна хипертрофия, проводни нарушения – ляв бедрен блок (LBB) или атриовентрикуларен (AV)-блок, надкамерна тахикардия или камерни аритмии. При деснокамерна СН се появяват: трикуспидална регургитация, повишен югуларен венозен пулс и прояви на системен застой (хепатомегалия, периферни отоци, асцит). Решението за провеждане на левостранна или десностранна сърдечна катетеризация трябва да взима след внимателна преценка на риска, тъй като в повечето случаи ехокардиографията е достатъчна за точно поставяне на диагнозата DCM. Патофизиологични механизми при кардиомиопатиите Въпреки различните патофизиологични механизми при отделните видове кардиомиопатия, неврохормоналните нарушения и хемодинамичните последствия са сходни. DCM се изявява с понижение на минутния обем на сърцето и повишаване на пулмоналното венозно налягане. Анатомичните промени в сърцето включват дилатация на левокамерната кухина с незначителна или липсваща хипертрофия. Увеличените размери на останалите сърдечни кухини се дължат на левокамерната недостатъчност. Дилатативната кардиомиопатия се асоциира със систолна или диастолна дисфункция, но се приема, че първична е систолната дисфункция, която води до нарастване на теледиастолния и телесистолния обеми. Ранните компенсаторни механизми при систолна дисфункция и понижен ударен обем на сърцето са увеличение на ударния обем, сърдечната честота или и двете, което е съпроводено и с повишен периферен съдов тонус (по този начин се поддържа артериалното кръвно налягане). В основата на компенсаторния отговор стои механизмът на Frank-Starling - нарастване на контрактилитета на кардиомиоцитите поради увеличаване на дължината им. При DCM, обаче, този механизъм е нарушен. Намаленият минутен обем и понижената органна перфузия водят до неврохормонални промени - стимулиране на адренергичната нервна система и RAAS, секретиране на аргинин-вазопресин и натриуретични пептиди (мозъчен - BNP, предсърден – ANP и C-type NP). Промените в адренергичната нервна система водят до увеличаване на нивата на допамин и норадреналин, които стимулират бета- и алфа-адренергичните рецептори, като целта е да се подобри сърдечната функция. Задържането за дълго време на високи нива на катехоламините се свързва с нарушена функция на техните рецептори (down regulation). Стимулирането на алфа-адренергичните рецептори увеличава работата на миокарда и води до намалeние на минутния обем. Активирнето на RASS играе важна роля в патогенезата на DCM – ангиотензин II заедно с норадреналин водят до увеличение на периферното съдово съпротивление, повишение на нивата на алдостерон, задръжка на вода и натрий. Повишените нива на ангиотензин II участват в процеса на ремоделиране на камерите и в развитието на миокардна фиброза. Предсърдният натриуретичен пептид тип А (ANP), секретиран предимно от дясното предсърдие, води до вазодилатация, забавяне на клетъчния растеж, повишаване на натриурезата и инхибиране на алдостерона. Натриуретичният пептид тип В (BNP) е идентифициран първоначално в главния мозък като неврохормон, изграден от 32 аминокиселини. Той се секретира от камерите в отговор на увеличаване на техния обем (разтягане на кардиомиоцитите) или на повишаване на налягано в тях, като води до вазодилатация и повишена натриуреза, на което се дължи и неговият диуретичен ефект. BNP е по-надежден диагностичен и прогностичен маркер при застойна СН (използва се за оценка на тежестта на заболяването) от ANP поради по-дългия си плазмен полуживот. BNP може да се използва и за рискова стратификация на пациентите с остри коронарни синдроми. Терапията на дилатативната кардиомиопатия има за цел да блокира отговорните неврохормонални механизми. Медикаментозно лечение АСЕ инхибиторите (ACEI – benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, ramipril, trandolapril)*, бета-блокерите (ВВ – bisoprolol, carvedilol и metoprolol succinate с контролирано или удължено освобождаване, nebivolol)** със или без диуретици са стандартната фармакологична терапия при пациенти с дилатативна кардиомиопатия и систолна сърдечна недостатъчност. ACEI и ВВ трябва да се прилагат в дози, които са доказали своята ефективност в големи рандомизирани клинични проучвания за лечение на систолна СН. Те са показани при пациенти със симпомна СН и ФИЛК<40% Ангиотензин-рецепторните блокери (АRB - candesartan, valsartan)*** имат сходна ефективност с АСЕI при лечението на сърдечната недостатъчност. Те са подходяща алтернатива при нeпоносимост на ACEI (кашлица). Терапията на декомпенсираната СН има за цел да повиши диурезата. Бримковите диуретици водят до бързо облекчаване на диспнеята и задръжката на течности. Използват се в максимално ниска ефективна доза, като се следят телесното тегло и електролитите. Противопоказания за тяхното приложение са: хепатална кома, анурия, тежка диселектролитемия. Алдостероновите антагонисти (АА - spironolactone, eplerenone – калий-съхраняващи диуретици)**** са показани за приложение при пациенти със СН функционален клас III-IV по NYHA или ЛКФИ<35% като допълнение към терапията с ACEI/ARB, BB, диуретици и digoxin. АА трябва да се прилагат внимателно при нива на серумния калий над 5 mmol/l или начална степен на бъбречна недостатъчност (противопоказани са при бъбречна недостатъчност с анурия и хиперкалиемия). Spironolactone намалява ефективността на антикоагулантите. Терапията на сърдечната недостатъчност с digoxin не води до намаление на смъртността, но подобрява функционалния клас по NYHA, хемодинамиката, качеството на живот и до намаляване на хоспитализациите. Най-голяма полза имат болните със СН висок клaс по NYHA и ниска фракция на изтласкване. Необходимо е наблюдение на серумните нива на медикамента, като оптималните граници са 0.5-0.8 mcg/l. Пациенти със СН и клинични данни за артериална хипотония, дължаща се на хипоперфузия или повишено налягане на левокамерно пълнене, се нуждаят от интравенозно приложение на инотропни и/или вазопресорни средства. При тези случаи е подходящо да се обсъди имплантирането на устройство, подпомагащо функцията на лявата камера. Устройства за лечение на систолна СН - Портативни механични устройства, подпомагащи функцията на лявата камера (left ventricular assist device – LVAD) като bridge преди сърдечна трансплантация или перманентни при невъзможност за нейното извършване (в миналия брой на МD ви представихме клиничен случай при млад пациент) - Сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT)***** при СН клас III и IV по NYHA и ФИЛК <30%; симптомни болни на оптимална медикаментозна терапия с АСЕ инхибитори, бета-блокери (BB) или други групи медикаменти - Имплантиране на автоматичен кардиовертер дефибрилатор (ICD)****** - тези устройства водят до намаление на злокачествените камерни тахиаритмии и внезапната смърт. Хирургично лечение - Ендовентрикуларна patch-пластика (процедура на Dor) - при пациенти с исхемична кардиомиопатия с дискинетични, акинетични или аневризмално разширени сегменти на лява камера - Парциална ектомия на лява камера при идиопатична DCM (процедура на Batista). Намалението на левокамерния диаметър след тази процедура води до подобрение на левокамерната функция (закон на Laplace) и е подходящо (според данни от някои проучвания) при терминална DCM - Сърдечна трансплантация – абсолютни индикации са: рефрактерен кардиогенен шок, зависимост от катехоламинова интравенозна инфузия, тежка исхемия и симптоматични камерни аритмии, рефрактерни на всякакъв вид терапия Други терапии Човешкият рекомбинантен натриуретичен пептид тип B (rBNP ) има същата последователност на аминокиселините както нативния BNP (аналог на BNP). Той се свързва с рецепторите на гуанидил циклаза А, разположени на повърхността на гладкомускулните и ендотелните клетки, което води до активиране на цикличния гуанозин монофосфат (cGMP). В резултат на това настъпва гладкомускулна релаксация и вазодилатация (венозна и артериална), намаляване на преднатоварването и следнатоварването и на пулмокапилярното налягане. Терапията с аналога на BNP (nesiritide) е показана при остра декомпенсация на конгестивна СН. Области, които са обект на бъдещо развитие, са генната терапия и трансплантацията на стволови клетки (данни за ефективност при пациенти с левокамерна систолна дисфункция след миокарден инфаркт). (ОИ) * ACEI - доказана ефективност за лечение на СН в проучванията CONSENSUS, SOLVD-Treatment, SOLVD-Prevention, ATLAS, SAVE, AIRE, TRACE ** BB - доказана ефективност в COPERNICUS, MERIT-AF, CIBIS-II, COMET, SENIORS *** ARB - данни от CHARM-Added, CHARM-Alternative, Val-HeFT, VALIANT **** Алдостерон рецепторни антагонисти - данни от RALES и EPHESUS ***** CRT - данни от CARE HF ****** ICD - данни от DEFINITE За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Постоянно „механично сърце”. МD 2010, бр.7/ноември Диагноза и лечение на систолна сърдечна нeдостатъчност. МD 2010, бр.6/септември Сърдечна недостатъчност. МD 2010, бр.2/март Новите стандарти за диагноза и лечение на сърдечна недостатъчност. Кардио D, 2009, бр. 1/пролет-лято Нови указания за лечение на сърдечна недостатъчност. МD 2008, бр.7/ноември Използвани източници: 1. Wilklow F., Celebi M., Suleman A. et al. Cardiomyopathy, dilated. Medscape Cardiology 2010. www.emedicine.medscape.com 2. Jefferies J., Towbin J. Dilated cardiomyopathy. Lancet 2010, 375:752-762 www.thelancet.com