Бактериален септичен артрит



01/12/2010
Разпознаването на симптомите на бактериалния септичен артрит е важно за намаляване на свързаната с него висока заболеваемост и смъртност. През последните години честотата му се увеличава поради нарастващата антибиотична резистентност (1). Епидемиология Честотата на доказан или вероятен септичен артрит в Европа е 4-10 на 100 000, като в северните страни тя е по-висока. В резултат на по-големия брой ортопедични операции, свързаните с тях инфекции, инвазивни процедури, както и застаряването на населението в развитите страни, се наблюдава постепенно увеличение на честотата на заболяването. Заболяването може да се развие във всяка възраст, но най-често са засегнати възрастните и децата. Предразполагащи фактори са предходни ставни заболявания - ревматоиден артрит, остеоартрит, кристална артропатия и други форми на възпалителен артрит. Счита се, че ревматоидният артрит носи по-голям риск за септичен артрит, в сравнение с остеоартрита. Проспективно холандско проучване върху 7000 пациенти, проследени за три години, през които са възникнали 37 случая на сепсис, показа, че рискови за септичен артрит са: възраст >80 години, диабет, ревматоиден артрит и скорошни ставни операции. Повишена честота на заболяването (около 500 на 100 000) има при болни на хемодиализа. Септичният артрит след артроскопии е с честота 14 на 10 000 процедури (0.14%). Терапия с модифициращи заболяването медикаменти (DMARDs) може да доведе до предразположение при някои болни с ревматоиден артрит към септичен артрит. Към момента няма данни биологичните модулатори (TNF инхибиторите) да повлияват честотата на септичния артрит при тази група пациенти. Eтиология Във всички възрасти и рискови групи най-честият причинител е Staphylococcus aureus, последван от други Gram+ бактерии, включително стрептококи. От важно значение са methicillin-резистентните S. aureus (MRSA), особено при възрастни хора, пациенти след ортопедични операции и наркомани, използващи интравенозни наркотици. Честотата на Gram-негативни инфекции е по-висока при възрастните, най-вероятно поради наличието на съпътстващи заболявания (най-вече инфекции на уринарния тракт и кожни улцерации). Гонококовите инфекции са по-чести в млада възраст, като те причиняват така наречения дерматитно-артритен синдром, при който най-често се изолира Neisseria meningitidis и по-рядко Neisseria gonorrhoeae. Патогенеза Инфекцията може да достигне ставата хематогенно или чрез директна инокулация, или чрез проникване на микроорганизмите от околните инфектирани тъкани (след травма, ятрогенно или при целулит и остеомиелит). Бактериемия се развива най-често при болни с потиснат имунитет или хоспитализирани пациенти по повод на инвазивни процедури или уретрална катетеризация. При опити върху животни бе установено, че интравенозното инжектиране на S. aureus води до развитие на септичен артрит в 90% от случаите в рамките на 24 часа. Делеции на гените, кодиращи съдържащите се в макрофагите цитокини (лимфотоксин-алфа, TNF-алфа и рецептор за интерлевкин-1 - IL-1), отслабват защитата на организма срещу сепсис, причинен от S. aureus, което води до повишена свързана заболеваемост и смъртност. По подобен начин, липсата на противовъзпалителния IL-10 увеличава честотата и тежестта на стафилококовата ставна инфекция. От друга страна, липсата на IL-4 намалява честотата и смъртността от инфекцията. Ролята на тези цитокини все още не е добре проучена при хора, но се счита, че TNF-алфа и IL- 1 и 10 са от важно значение за ефективния имунен отговор спрямо инфекци със S. aureus, a генетични варианти в експресията им играят роля за предразположението и тежестта на септичния артрит и последващото развитие на сепсис. S. aureus продуцира редица вирулентни фактори, включително екстрацелуларни токсини и ензими, които играят роля при ерозивното ставно увреждане при септичен артрит. Компоненти на бактериалната стена на микроорганизма също имат значение при развитието на инфекция. Липсата на протеин А води до по-леки форми на заболяването. Някои щамове на S. aureus са позитивни за вирулентния фактор Panton-Valentin leucocidin (PVL) цитокин, който им позволява да преживеят в неутрофилите. PVL-позитивни щамове са изолирани при фулминантни инфекции, включително ставни инфекции при здрави преди това хора. Те са по-вирулентни от PVL-негативните щамове. Диагноза 1. Клинични симптоми. Септичният артрит се доказва с изолирането на бактерии от синовиалната течност, както и с данни от анамнезата, клиничния преглед и лабораторните резултати. В повечето случаи може и да не се установи причинителят, което се среща най-често при болни с остър артрит и с инфекция в друга част от тялото. Типичната клинична изява е наличието на зачервена и болезнена става с ограничение в движенията с давност 1-2 седмици. При причинители с ниска вирулентност (като гъбични и микобактериални инфекции) може да има бавно развитие на симптоматиката. В повечето случаи се засягат големи стави (типично ставите на крака), като при около 20% от болните са ангажирани повече от една става. Симптомите, свързани със системна инфекция, са по-редки, отколкото може да се очаква. В проспективен анализ на болни, при които е изолиран бактериален причинител от синовиалната течност, анамнестични данни за фебрилитет е имало при 34%, а към момента на хоспитализация – при 60% от пациентите. 2. Лабораторни изследвания. Преди започване на антибиотичното лечение е необходимо изследването на хемокултура. При септичен артрит обикновено се откриват повишени СУЕ, C-реактивен протеин (CRP) и левкоцитоза с неутрофилия. Липсата на маркери на бърз възпалителен отговор не изключва диагнозата на заболяването. Броят на левкоцитите, СУЕ и стойностите на CRP не могат да диференцират септичния артрит от другите видове остър артрит. За диференциалната диагноза са от полза нивата на прокалцитонин в серума. Прокалцитонинът е най-новия маркер за отграничаване на инфекциозно от неинфекциозно ставно възпаление. Към момента няма друг показател с достатъчно висока специфичност и чувствителност, който да се приложи в клиничната практика. Проследяването на нивата на левкоцитите, CRP и СУЕ е от полза за оценка на ефекта от лечението. Тъй като наличието на бъбречни или чернодробни заболявания е лош прогностичен белег при септичен артрит, са необходими допълнителни изследвания в тази насока. Тънкоигленната аспирация на синовиална течност, лабораторният анализ на нейното съдържание (намалено ниво на глюкоза, повишени неутрофилни левкоцити) и микробиологичното й изследване са ключови за потвърждаване на диагнозата и избора на антибиотично лечение. Данните от проучване сочат, че чрез микробиологично изследване на синовиална течност причинителите са доказани в 67% от случаите, като Gram+ микроорганизми се установяват в 75% от културите, докато Gram-негативната Neisseria gonorrhoeae – в 25%. При пациенти със сепсис след ставно протезиране аспирацията трябва да се извърши при асептични условия в операционна зала. 3. Образна диагностика. В различни проучвания за диагнозата на септичния артрит са изследвани възможностите на конвенционалната рентгенография, компютърната томография (CT) и магнитно резонансното изобразяване (MRI). Тези техники могат да установят наличието и тежестта на възпалителна реакция, деструкция и тъканен отговор, но те не могат да диференцират инфекциозен от неинфекциозен остър възпалителен артрит. При стандартна рентгенография на засегната става, най-ранните признаци на септичен остеоартрит са оток на околоставните тъкани и разширяване на ставната цепка поради наличието на вътреставен излив. При прогресиране на заболяването се наблюдава стесняване на ставната цепка и деструкция на ставния хрущял. MRI е най-точния образен диагностичен метод за установяване на септичен артрит, както и на съпътстващ остеомиелит (който от своя страна е индикация за ортопедична интервенция). Освен това, MRI може да помогне за оценка на сакро-илиачни и тазобедрени стави при болни със септицемия и локализирана мускулно-скелетна болка. Чрез MRI се установява и наличието на пурулентен материал в периартикуларните меки тъкани. 4. Прогноза. Според данните от различни изследвания, смъртността при септичен артрит варира, но се счита, че е около 11% при наличието на сепсис и засягане на една става. Поради високата смъртност, болните със септичен артрит трябва да се хоспитализират за оценка, антибиотично лечение, поддържаща терапия и евакуация на гнойта от ставата. При данни за септичен шок или органна недостатъчност, пациентите трябва да постъпят в интензивни отделения. Терапия 1. Антибиотично лечение. Към момента няма данни от доказателствено базирани проучвания за избора и продължителността на антибиотичната терапия при септичен артрит. Има консенсус относно необходимостта от бързото дрениране на пурулентния материал и прилагането на подходящи антибиотици. Развитието на резистентност към някои от гликопептидите е проблем при някои щамове MRSA. Най-често причинителите са с интермедиерна резистентност и са известни като glycopeptides-intermediate S. aureus (GISA). Разпространението на GISA, като и непоносимостта към гликопептиди от някои пациенти, доведе до разработването на нови антибиотици за Gram+ остеоартикуларни инфекции. Daptomycin и linezolid са представители на два нови класа антибиотици срещу Gram+ микроорганизми, които се прилагат успешно при кожни и мекотъканни инфекции. - daptomycin е липопептиден антибиотик с бактериална активност срещу Gram+ микроорганизми, включително и срещу тези в латентна фаза на развитие. Използва се при усложнени кожни и мекотъканни инфекции, както и при десностранен ендокардит. Прилага се интравенозно и е свързан с токсичен ефект върху мускулите в 0.4-2.5% от случаите. - linezolid е оксазолидинонов антибиотик с бактериостатична активност, който може да се прилага перорално тъй като има 100% бионаличност. Той е високо ефективен срещу Gram+ микроорганизми. При терапия с продължителност >2 седмици, антибиотикът може да причини обратима костно-мозъчна супресия и периферна невропатия, както и редки случаи на невропатия на очния нерв. Gram-ентеробактери са най-честите причинители на септичен артрит при възрастни и имуносупресирани болни. Основен проблем при тази група микроорганизми е изградената резистентност към антибиотици, което се отнася особено за E. coli. Наличието на бета-лактамази създава резистентност към трета генерация цефалоспорини (например ceftiaxone), като води до кръстосана резистентност и към други групи антибиотици. Мултирезистентните ентеробактерии се увеличиха значително през последното десетилетие. Тези микроорганизми са основни причинители на придобити в общността и в болнични условия бактериемии и уросепсис, а напоследък се установяват и при ставен сепсис. Наличието на широка резистентност прави емпиричния избор на антибиотично лечение труден и налага използването на карбапенеми (например meronem). Емпиричното лечение на N. gonorrhoeae и Haemofilus influenzae тип 2 зависи от локалната епидемична обстановка. Рутинното покриване на тези микроорганизми не е индицирано при липса на специфични маркери, тъй като този вид бактерии са редки причинители на септичен артрит в Европа. Продължителността на антибиотичната терапия на септичния артрит все още е неясна, с изключение на лечението на инфекция с N. gonorrhoeae (едноседмичен курс с трета генерация цефалоспорини). Обикновено терапията продължава за период от шест седмици, като през първите две антибиотиците се прилагат интравенозно, а след това – перорално, при наличието на подходящи клинични и лабораторни показатели. През последните години се наложи практиката за парентерално антибиотично лечение в амбулаторни условия. Подходящи за тази цел са медикаменти с продължителен полуживот (например cefriaxone и teicoplanin). Амбулаторното лечение позволява по-ранна дехоспитализация на пациента и намаляване на болничните разходи. Този подход е особено подходящ, когато избраният антибиотик няма перорална лекарствена форма. 2. Пункционна аспирация и оперативно лечение. За успешната терапия на септичния артрит се изисква извършването на аспирация на вътреставната гнойна колекция. Възможни са два подхода: пункционна аспирация или аспирация по време на артроскопия. Към момента липсват достатъчно данни, които да дадат предимство на един от двата метода. Манипулацията може да се извърши неколкократно до пълното ликвидиране на колекцията. 3. Кортикостероиди. Потискането на възпалителния отговор с кортикостероиди може да е ефективно като добавка към антибиотиците при лечението на септичен артрит в резултат на инфекция със S aureus. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично проучване са изследвани 123 деца за лечение на хематогенен септичен артрит. Приложението на ниски дози dexamethasone (0.2 mg/kg интравенозно на всеки осем часа до 12 дози), успоредно с антибиотична терапия, е довело до намалени продължителност на заболяването, степен на ставно увреждане и дисфункция, в сравнение с плацебо групата. 4. Цитокини. Опити върху животни установиха и допълнителни имунотерапевтични цели в лечението на септичния артрит. Счита се, че TNF инхибиторите и рекомбинантните IL- 10 и 12 вероятно ще имат положителен ефект при септичен артрит. Ползата от бисфосфонатите като добавка към антибиотици и кортикостероиди все още не е изследвана в клинични проучвания при хора септичен артрит. (ИТ) * Регистрирани в България (www.bda.org) са: clindamycin - Clindamycin Actavis на Actavis и Dalacin на Pfizer cefuroxime - Zinacef на GSK, Cefurоxime Actavis на Actavis и др. vancomycin - Acviscin на Actavis, Edicin на LEK (вече собственост на Sandoz), Vancoled на Wyeth (вече собственост на Pfizer) ceftriaxone - Rocephin на Roche, Medaxone на Medochemie и др. linezolid - Zyvoxid на Pfizer daptomycin - Cubicin на Novartis ** Регистриран в България е cloxacillin, но не и по-новите представители на групата като dicloxacillin и flucloxacillin (изоксазолил пeницилини) За допълнителна информация: Holder L. Septic arthritis http://emedicine.medscape.com/article/395381-print Използван източник: 1. Mathews C., Weston V., Jones A. et al. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846-855 www.thelancet.com