Amoxicillin в клиничната практика



01/12/2010
Аmoxicillin* е бета-лактамен антибиотик, който се прилага за лечение на инфекции на дихателните пътища, кожата и меките тъкани, както и при инфекции на урогениталния и стомашночревния тракт (1). Неговият антибактериален спектър включва редица Gram-позитивни (Str. beta-hemolyticus, Str.Alpha-hemolyticus, S.pneumoniae, S.aureus, L.monocytogenes и др.) и Gram-негативни микроорганизми (N.gonorrhoeae, N.meningitidis, H.influenzae, E.coli). Аmoxicillin има добър профил на безопасност и ефективност, приемлива цена и широк диапазон на приложение, като: Остър среден отит Причинителите на остър среден отит (acute otitis media – АОМ) са: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, стрептококи група A, рядко - Staphylococcus aureus, анаероби, Gram-негативни микроорганизми, вируси (2). Приложението на антибактериални средства се препоръчва при: - всички деца на възраст <6 месеца - пациенти на възраст между шест месеца и две години със сигурна диагноза - всички деца >2 години с тежка инфекция (дефинирана като умерена или тежка оталгия или фебрилитет >39 градуса С). Средство на първи избор е amoxicillin, приложен във висока доза – 80-90 mg/kg, разделена в два приема. Стрептококов фарингит Еднократният дневен перорален прием на amoxicillin е също толкова ефективен, колкото и двукратното приложение на penicillin V за лечението на фарингит, причинен от бета-хемолитичен стрептокок група А (GABHS), при детска популация с висок риск за остра ревматична треска (3). Бета-хемолитичният стрептокок от група А (GABHS) е най-честият причинител на остър бактерален фарингит - 15-30% от случаите при деца и 5-20% при възрастни хора. Инфекцията се предава по въздушно-капков път, като инкубационният период е 24-72 часа. Освен болките в гърлото, други симптоми, свързани със стрептококовия фарингит, са: фебрилитет над 38 градуса, уголемени тонзили с ексудат, увеличени и болезнени шийни лимфни възли. Усложненията на фарингита, причинен от GABHS, са супуративни (бактериемия, цервикален лимфаденит, перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес, ендокардит, менингит, остър среден отит, мастоидит, менингит, пневмония) и несупуративни (гломерулонефрит, ревматизъм). За превенция на ревматизма и възможното сърдечно засягане, което е най-честата причина за детска смъртност от сърдечна причина в световен мащаб, при причинен от GABHS фарингит е задължително антибиотичното лечение. Златният стандарт е депо-penicillin, като всички останали перорални медикаменти се сравняват с него. Основният проблем при penicillin е режимът на дозиране (дву- или трикратен), който в голяма степен намалява комплаянса на пациентите. Остър синуит При острия синуит, симптомите продължават по-малко от четири седмици, и включват: инфекция на горния респираторен тракт, пурулентна ринорея, постназален дренаж, аносмия, назална конгестия, лицева болка и главоболие, висока температура, кашлица и/или отделяне на гноен секрет. При подостро протичане, оплакванията продължават от един до два месеца (4). Вирусните инфекции и алергичният ринит са най-често срещаните предразполагащи фактори за заболяването, предшествайки бактериалните инфекции със Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae и Moraxella catarrhalis. Други възможни патогени са Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, анаероби и гъби. Антибиотичната терапия е средство на избор при острата форма на заболяването, като времето за лечение е от 10 до 14 дни (при по-новите средства може да бъде и по-кратък). Поради нарастващата резистентност към penicillin, често се налага използването на алтернативни антибиотици като изборът се базира на очаквана ефикасност, странични действия и цена. Amoxicillin е средство на избор, като негова алтернатива е trimethoprim-sulfamethoxazole. При остър максиларен синуит, доказан рентгенологично или чрез аспирация, е уместно приложението на penicillin или amoxicillin за период от 7-14 дни, показаха данните от мета-анализ, публикуван в Cochrane Database of Systematic Reviews (5). Придобита в обществото пневмония Терапията с високи дози amoxicillin per os в домашни условия е ефективно при лечение на пневмония при деца, което дава възможност за ревизиране на указанията на СЗО, показаха резултатите от рандомизираното проучване NO-SHOTS (New Outpatient Short-Course Home Oral Therapy for Severe Pneumonia), публикувани в списание Lancet (6). Пероралната антибиотична терапия може да започне много по-бързо в домашни условия, като това води до по-малък брой хоспитализации и понижава цената на лечението. Данни от предходни проучвания дават основание да се предполага, че пероралните антибактериални средства са подходяща алтернатива за лечение на пневмония при деца. „Според препоръките на СЗО, болните с тежка пнемония трябва да се лекуват в болница с парентерални антибиотици,“ коментират д-р Tabish Hazir и сътр. от Boston University School of Public Health в Boston. „Целта на нашето проучване беше да установим дали високите дози перорален amoxicillin и парентералната форма на ampicillin са еднакво ефективни при деца с пневмония“. NO-SHOTS е проведено в седем клинични центъра в Пакистан и обхваща 2037 деца на възраст от три до 59 месеца с пневмония. Те са били рандомизирани на болнично лечение с ampicillin (100 mg/kg/ден в четири дози), приложен парентерално за 48 часа и последван от перорален прием на amoxicillin 80-90 mg/kg/ден за три дни (n=1012), или на домашно лечение с перорален amoxicillin за пет дни (80-90 mg/kg/ден в две дози) (n=1025). Лечението е било неуспешно при 87 от хоспитализираните деца (8.6%) и при 77 от провелите терапия в домашни условия (7.5%). Сред факторите, предопределящи неуспеха на антибиотичния курс, са възраст под шест месеца, хипотрофия, наличие на бронхиална обструкция. Децата на възраст под две години, кърмени по време на проучването, са имали най-малък риск за терапевтичен неуспех. Инфекция с H.pylori Ако липсва локална висока резистентност към clarithromycin, като първа линия на ерадикационна терапия се препоръчва прилагането на тройна комбинация, включваща двукратен дневен прием на инхибитор на протонната помпа (PPI) плюс clarithromycin 2 х 500 mg дневно и amoxicillin 2 х 1 g дневно (PPI-CA) за период от 7-14 дни. При алергия към пеницилини, amoxicillin се замества с metronidazole 2 х 500 mg дневно (PPI-CM) (7). Успехът на тази терапия варира от 70 до 95%, като при продължителност 10-14 дни тя е със 7-9% по-ефективна отколкото седемдневния курс на лечение. Ерадикацията на инфекцията трябва да бъде потвърдена 4-8 седмици след края на лечението (най-добре с дихателен тест). Бактериалната резистентност, която зависи основно от географското местонахождение на пациента, е проблем в лечението на инфекцията с H. pylori. Аmoxicillin е предпочитан медикамент, тъй като случаите на резистентност към metronidazole непрекъснато нарастват. PPI-CA е препоръчителна схема за първа линия терапия, тъй като при прием на PPI-CM се индуцира вторична резистентност към clarithromycin и metronidazole. Уроинфекции при бременни Пикочните инфекции (ПИ) по време на бременност трябва да се лекуват активно и на време, тъй като се свързват със сериозни усложнения като пиелонефрит, новородено с ниско телесно тегло, преждевременно раждане и раждане на мъртъв плод (8). Честотата на ПИ с клинична изява е едва 1-2% от случаите при бременните, докато безсимптомната бактериурия засяга до 13% от тези жени. Анатомичните и хормоналните промени по време на бременност (уретрална дилатация и стаза на урината) са предпоставки за увеличен риск за ПИ. Микроорганизмите, които причиняват ПИ по време на бременност, са същите както при небременните жени. При 80-90% от случаите причинител е Escherichia coli. Други Gram-негативни бактерии са Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniaе, а от Gram-позитивните - стрептококи от група B и Staphylococcus saprophyticus. По-рядко ПИ могат да се причинят от ентерококи, Gardnerella vaginalis и Ureaplasma ureolyticum. Пеницилините са едни от най-слабо токсичните антибиотици по отношение на паренхимните органи и развитието на плода. Аmoxicillin, приложен парентерално, е средство на избор при лечението на уроинфекции при бременни. Резултатите от обсервационното изследване Michigan Medicaid surveillance study, включващо 8538 новородени, които са били изложени на amoxicillin по време на първия триместър от вътреутробното си развитие, показват, че честотата на вродените малформации при тях е съизмерима с тази в общата популация. (ЗВ) * amoxicillin e регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Duomox на Astellas За допълнителна информация: В Медицинска база Dанни има повече от 10 статии по темата http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. www.bda.bg/images/stories/documents/bdias/91983s.pdf 2. Ramakrishnan K., Sparks R., Berryhill W. Diagnosis and treatment of otits media. Am Fam Physician 2007;76(11):1650-1658 www.aafp.org/afp/2007/1201/p1650.html 3. Lennon D., Farrell E., Martin D., Stewart J. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A b-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008, 93:474-478 http://adc.bmj.com 4. Hiller K., Li J. Antibiotics - a review of ED use. eMedicine; Emergency Medicine 2009 http://emedicine.medscape.com/article/810704-print 5. Williams J., Aguilar C., Cornell J. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 2 www.cochrane.org 6. The New Outpatient Short-Course Home Oral Therapy for Severe Pneumonia (NO-SHOTS) Study Group. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: a randomised equivalency trial. Lancet 2008; 371: 49-56 www.thelancet.com 7. McColl K. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2010; 362:1597-1604 http://content.nejm.org 8. Lee M., Bozzo P., Einarson A. et al. Urinary tract infections in pregnancy. Can Fam Physician 2008; 54: 853 - 854 www.cfp.ca