Twinrix – първа и единствена комбинирана ваксина, осигуряваща ефективна защита срещу хепатит А и хепатит В



01/11/2010
Вирусните хепатити (A, B, C, D и E) са водеща причина за чернодробно увреждане в световен мащаб. Съдържащите рибонуклеинова киселина (RNA) хепатотропни вируси без обвивка - hepatitis A virus (HAV) и hepatitis E virus (HEV), причиняват главно остър хепатит, включително и чернодробна недостатъчност. Вирусите с обвивка - hepatitis B virus (HBV), съдържащ DNA, и hepatitis C virus (HCV), съдържащ RNA, могат да причинят остър или хроничен хепатит, който евентуално да прогресира до цироза и/или хепатоцелуларен карцином (hepatocellular carcinoma, HCC). HBV и HCV могат да се предадат от майката на новороденото in utero или перинатално. Хепатит А: HAV принадлежи към семейство Picornaviridae. Заразяването става при директен контакт от човек на човек по фекално-орален път. Инфекцията може да се разпространи чрез замърсена вода, храна и предмети, при влошени санитарни условия по време на природни бедствия, чрез консумация на термично необработена храна, при пътуване в ендемични райони. Епидемии могат да възникнат в затворени колективи, в семейството или в домове за деца и възрастни хора. Инкубационният период варира от 15 до 50 дни. Протичането е изключително вариабилно – от лека асимптомна инфекция до тежък хепатит с остра чернодробна недостатъчност и смърт. Инфекцията, причинена от HAV, не хронифицира, но са описани случаи на рецидив при 20% от пациентите. При почти 70% от децата на възраст под шест години хепатит А протича асимптомно, като тази група служи като резервоар за разпространение на HAV сред възрастната популация. През последните 30-40 години в България се наблюдава възрастово изместване на заболяването от по-млада към по-напреднала възраст и по настоящем едва 30% от хората на възраст до 20 години са се срещали с това заболяване. Това означава, че голяма група от възрастното население няма имунитет към вируса на хепатит А. Наличието на анти-HAV антитела осигурява защита срещу инфекцията. До момента не е установен най-ниският титър антитела, който ефективно протектира срещу хепатит А. Проведените изследвания показват, че продължителността на имунитета срещу HAV след имунизация с моноваксината срещу HAV - Havrix, e 25 години, а защитата след комбинираната ваксина Twinrix е най-малко 10 години (1, 2). Хепатит В: HBV принадлежи към семейството на генетично свързани DNA-съдържащи животински хепатотропни вируси. Инкубационният период варира от 30 до 180 дни. Приблизително 5% of от населението на света (350 милиона души) са хронични носители на HBV. Около 20% от тези хора се очаква да развият HBV-свързана цироза или хепатоцелуларен карцином (HCC). По данни на СЗО, тези усложнения, свързани с HBV, водят от 0.5 дo 1.2 милиона смъртни случая всяка година, което прави HBV 10-та причина за смърт в световен мащаб. Около 25% от хората по света са инфектирани с HBV (70% в Азия, като водещата страна е Китай). В България има повече от 450 000 хронични носители на HBV. HBV се предава чрез кръв, но и чрез всички телесни течности, включително сперма (липса на защита с кондоми), пот, урина, сълзи, слюнка, при контакт, с които е възможно заразяване дори при повърхностно нараняване или манипулации с нестерилни инструменти в стоматологични кабинети и козметични салони, при използване на нестерилни спринцовки при наркомани. Хепатит В протича в две основни форми – асимптомна и симптомна. Асимптомната инфекция може да бъде субклинична (пациентите са аниктерични с повишени нива на чернодробните ензими) и инапарентна (доказва се само серологично). Един от всеки четири пациента със симптоматична инфекция има иктер. Инфекцията с HBV може да има тежки последствия, включващи фулминантна хепатална некроза, хроничен хепатит, цироза. Над 90% от децата и около 5% от възрастните, инфектирани с HBV, стават хронични носители на вируса. Хроничните носители са изложени на повишен риск за развитие на първичен HCC. Противохепатитната В ваксина има и антикарциногенен ефект, тъй като осигурява протекция срещу първичния чернодробен карцином. Според резултатите от проучване, проведено в Тайван, въвеждането на противохепатитната ваксина в имунизационната програма на страната, е довело до значимо понижаване на честотата на HCC. Подобни са данните от изследване, проведено в Корея. Резултатите от 11 клинични изпитвания, обхванали 1551 здрави доброволци на възраст между 17 и 70 години (996 жени, 555 мъже), провели пълен имунизационен курс с Twinrix (0-, 1- 6-ти месец) показват, че ваксината води до изработването на антитела срещу HAV в 99.9%, а срещу HBV в 98.5% от участниците един месец след завършване на имунизацията. Едно от тези проучвания е било сравнително между Тwinrix и моновалентните ваксини Havrix и Engerix (3). Анализът на данните при 533 участници показва, че имунният отговор срещу HAV и HBV, индуциран от Twinrix, е напълно съпоставим с този след имунизация с моновалентните ваксини, като при хора над 40-годишна възраст комбинираната вакисна индуцира по-високи нива на антитела срещу HBV! Установено е, че титърът на антителата срещу HAV, измерен един месец след завършване на пълния имунизационен курс с Twinrix, е бил по-висок от този при участниците, ваксинирани с Havrix. Този факт може да се обясни с различната схема на прилагане на двете ваксини (три приема за Twinrix и два приема за Havrix). Комбинираната ваксина може да се прилага и по ускорена имунизационна схема, включваща прием на 0, 7-ми и между 21 и 30-ия ден, с последваща реимунизация на 12-ия месец. В клинично изпитване, обхващащо 496 здрави доброволци, половината са били имунизирани с Twinrix по ускорената схема, останалите са получили моновалентните ваксини Havrix (0-, 12-ти месец) и Engerix (0, 1, 2 и 12 месец). Имунният отговор срещу хепатит А и срещу хепатит В е бил съпоставим в двете групи. На 37-ия ден 63.2% от участниците, имунизирани с Twinrix, са придобили протективен имунитет срещу хепатит В, съпоставени с 43.5% от тези, ваксинирани с Engerix. Разликата статистически значима (р<0.001). Същевременно, не е била установена статистически достоверна разлика по отношение на имунитета срещу хепатит А в двете групи. На 90-ия ден от изследването всички участници (100%), имунизирани с Twinrix, са имали необходимия титър анти-HAV антитела, съпоставени с 95.6% от контролите (р=0.004). На 12-ия месец, преди прилагането на бустерната доза, 96.9% от ваксинираните с Twinrix и 86.9% от контролите са имали протективен имунитет срещу хепатит А (р<0.001). Комбинираната ваксина Twinrix е показана за активна имунизация на възрастни над 16 години. Подобно на всяка една ваксина и Twinrix не осигурява 100% защита срещу хепатит А и хепатит В. Тъй като хепатит Д се развива само в присъствието на хепатит В инфекция, се предполага, че Тwinrix осигурява протекция и срещу тази вирусна инфекция. Имунизацията с Twinrix е показана при, но не се ограничава само с: - Активно пътуващи, особено в ендемични за хепатит А и хепатит В региони - Пациенти с хронично чернодробно увреждане – с алкохолна чернодробна цироза, с хроничен С хепатит, с автоимунен хепатит и с първична билиарна цироза - Изложени на висок риск от заразяване с хепатит А и хепатит В - работещи в лаборатории, здравни работници, служители в дневни центрове за деца и възрастни - Изложени на повишен риск поради сексуалната си ориентация - Други рискови групи – наркомани; болни с хематологични заболявания като хемофилия, таласемия, изискващи чести хемотрансфузии и прием на биологични продукти - Неимунни случаи (КД) Използвани източници: 1. Twinrix www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts 2. Van Hercka K, Leroux-Roelsb G., Van Dammea P. et al. Ten-year antibody persistence induced by hepatitis A and B vaccine (Twinrix) in adults. Travel Medicine and Infectious Disease 2007, 5: 171–175 www.sciencedirect.com/science/journal/14778939 3. Van der Wielena M.,Van Dammea P., Chlibekb R. et al. Hepatitis A/B vaccination of adults over 40 years old: Comparison of three vaccine regimens and effect of influencing factors. Vaccine 2006, 24: 5509-5515 www.sciencedirect.com/science/journal/0264410X