Транскраниален Doppler при асимптоматична каротидна стеноза



01/11/2010
Транскраниалната доплерова сонография (ТСD) може да се използва за диагностициране на емболични сигнали в ипсилатералната средна мозъчна артерия при пациенти с асимптоматична високостепенна каротидна стеноза (=/>70%), показаха резултатите от проучването ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study), публикувани в списание Lancet Neurology (1). Този неинвазивен метод за образна диагностика е подходящ за оценка на степента на риск за възникване на транзиторна исхемична атака (ТИА) и ипсиларен исхемичен инсулт през следващите две години. До момента данните за лечение на асимптоматичната каротидна болест са противоречиви. Тя се свързва с по-нисък риск за исхемичен мозъчен инцидент отколкото симпоматичната оклузия, поради което се смята, че е относително по-бенигнена форма на атеросклерозата на сънните артерии. Резултатите от две хирургични проучвания – ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) и ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Study), посочиха, че е необходимо при 32 пациенти да се проведе каротидна ендартеректомия, за да бъде избегнат един случай на инсулт или смърт за период от пет години. Данните от трето хирургично проучване – CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stending Trial), сравнило двата метода на реваскуларизация - ендартеректомия (CEA) и стентиране на каротидната артерия (CAS), при пациенти със симптоматична и асимптоматична високостепенна каротидна стеноза, установиха сходни кратко- и дългосрочни ползи от двете интервенции (2). В перипроцедурния период CAS е било свързано с по-висок риск за инсулт, а CEA – за миокарден инфаркт, но няма разлика между двете групи след това. Идентифициране на пациентите, при които ползите от CEA (или от CAS) биха били най-големи, и изключване на случаите, при които интервенцията не е наложителна на настоящия етап, е много важно решение за невролозите и съдовите хирурзи. Проучването ACES е проспективно, многоцентрово, обсервационно изследване, което е проведено с цел да се тества хипотезата дали откриването на асимптоматични емболи с помощта на ТСD може да се използва за предикция на риска за последващ инсулт при болни с високостепенна, но все още асимптоматична каротидна стеноза. При участниците са проведени две изходни сонографии (използван е 2-MHz трансдусер) през интервал от една седмица за установяване на емболи в ипсилатералната средна мозъчна артерия, като изследването е повторено след 6, 12 и 18 месеца. Първичен краен показател за оценка на ТСD като скрининг тест и важен предиктор на риска, е честотата на ипсилатерален инсулт и ТИА за период от две години проследяване. От участие в изследването са изключени болните с механични клапни протези. При всички пациенти са извършени компютърна томография и магнитно резонансно изследване на главата за откриване на предишни исхемични мозъчносъдови инциденти. Резултатите от мултивариационния анализ (след изключване на влиянието на терапията с антитромбоцитни средства) показват, че сигналите за емболи, установени с началните ТСD, са самостоятелен предиктор за последващи ТИА и ипсиларен инсулт (2.4 пъти по-висок риск през следващите две години), като по отношението на ипсиларния инсулт – рискът е бил повишен 5.9 пъти. Вероятността за възникване на ТИА или на инсулт през следващите 6 месеца е съответно 2.63 и 6.37 пъти по-висок при пациентите с изходни данни за емболи, установени с ТСD. Честотата на абсолютния годишен риск за: - ипсиларен инсулт и ТИА (комбиниран показател) е съответно 7.13% при пациентите с асимптоматични емболи и 3.04% при останалите участници - ипсиларен инсулт - съответно 3.62% и 0.70% в зависимост от наличието или липсата на емболи. (ДЯ) Изводи за клиничната практика: - Приблизително 15% от инсултите се дължат на стеноза на каротидната артерия от атеросклеротична плака, като опасността за исхемичен инсулт може да се намали със 75% при болните със симптоматична оклузия чрез провеждането на каротидна ендартеректомия. Хирургичната реваскуларизация не е от полза при случаите с асимптоматична стеноза на сънната артерия, които имат годишен риск за ипсиларен инсулт </=2%. При тези пациенти настоящата стандартна лекарствена терапия за контрол на липидните нарушения (статини), на артериалната хипертония и диабетната хипергликемия е средство на първи избор за превенция на исхемичните мозъчносъдови инциденти (3). Използвани източници: 1. Markus H., King A., Shipley M. et al. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurology 2010, 9 (7): 663-671 www.thelancet.com 2. Brott T., Hobson R., Howard G. et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010, 363:11-23 www.nejm.org 3. Marquardt L., Geraghty O., Mehta Z., Rothwell P. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: A prospective, population-based study. Stroke 2010; 41:e11-e17 http://stroke.ahajournals.org