Терапия с МТХ и ремисия при ювенилен идиопатичен артрит



01/11/2010
При пациентите с ювенилен идиопатичен артрит (JIA) в ремисия няма разлика в честотата на повторните пристъпи след спиране на терапията MTX (methotrexate), независимо от продължителността на нейното прилагане за съответно шест или 12 месеца, показаха резултатите от проучване, публикувани в Journal of the American Medical Association (1). Целта на изследването е да определи дали по-продължителното лечение с MTX, по време на ремисия на JIA, може да предотврати повторните пристъпи след прекратяване на приема на медикамента и дали специфични биомаркери могат да посочат кои пациенти са с по-висок риск за релапси. Проучването е проспективно, отворено, мултицентърно, рандомизирано и включва 364 пациенти (67% момичета, средна възраст 11.0 години) с JIA от 61 центъра в 29 страни. Участниците са рандомизирани да продължат лечението с MTX за шест (първа група, n=183) или за 12 месеца (втора група, n=181) след индукция на ремисията. Първичният краен показател е честотата на повторни пристъпи при двете групи, а вторичният – времето до настъпването им. Средният период на проследяване е 34.2 месеца за първата и 34.3 месеца за втората група, като пациентите са преглеждани на всеки три месеца. В рамките на 24 месеца след започване на изследването повторен пристъп е настъпил при 98 пациенти (56.7%) от първата група и при 94 (55.6%) от втората група (OR 1.02, p=0.86). Средният период без повторен пристъп е 21 месеца при първата спрямо 23 месеца при втората група (OR 1.07, p=0.61). При спиране на терапията с имуносупресора MTX (антиметаболит на фолиевата киселина) са измерени серумните нива на биомаркера MRP8/14 (migration inhibitory factor-related proteins – MRP8 и MRP14)* при 188 пациенти (при 64% от първата и при 63% втората група). По време на ремисия скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и С-реактивният протеин (CRP) са в референтни стойности. Ниските серумни нива на MRP8/14 са показател за малък риск за повторен пристъп през следващите три месеца. Обратно – тяхното увеличаване, е маркер за повишена активност на JIA със системна изява, както и на други автоимунни заболявания. Серумните нива на MRP8 и MRP14 са отличен биомаркер за поставяне на диагнозата JIA (показател за активността на заболяването) и за ранното му разграничаване от други възпалителни заболявания или от системни инфекции (2). В сравнение с пациентите със стабилна ремисия, тези с предстоящ повторен пристъп са били със значимо по-високи нива на MRP8/14 – средно 715 ng/ml спрямо 400 ng/ml (р=0.003). Високите нива на MRP8/14 по време на периодите без клинична активност на заболяването могат да са признак на субклинично възпаление и да предсказват по-голяма вероятност за релапс – тя е правопропорционална на стойностите на биомаркерите. Ограниченията на изследването са: невъзможност за определяне на общата продължителност на ремисията при пациентите, които не са получили повторен пристъп по време на проследяването; оценка само на един метод за прекратяване на лечението с MTX (внезапно прекъсване); еднократно измерване на MRP8/14, чиято роля като биомаркер и предиктор на повторните пристъпи е обект и на други проучвания. (ЗВ) Изводи за клиничната практика: - Честотата на повторните пристъпи на JIA в рамките на 24 месеца е сходна, независимо от това, дали лечението с MTX продължава шест или 12 месеца след индукцията на ремисия - Нивата на MRP8/14, а не на СУЕ или на CRP, са биомаркер за възникването на повторни пристъпи на JIA, особено през първите три месеца след прекратяване на лечението с MTX * Протеини 8 и 14, свързващи инхибиращия миграцията фактор (migration inhibitory factor-related proteins , наричани също myeloid-related proteins – MRP) са с висока степен на експресия в гранулоцитите, моноцитите и макрофагите (в ранните им стадии на диференциация), в кератиноцитите (особено при псориазис), както и върху повърхността на епителните клетки при активно възпаление. MRP8 и MRP14 (спадат към семейството S100) са основните калций свързващи протеини, които се секретират в отговор на стимули от възпалителни медиатори (интерлевкин 6– IL-6, се смята за основния възпалителен медиатор при JIA) и участват в патогенезата на заболяването. Доказано е, че MRP8 и MRP14 оказват силно проинфламаторно влияние върху фагоцитите и ендотелните клетки in vitro. Тези протеини участват в позитивния feedback механизъм на вродения имунитет, посредством който промотират възпалителна реакция. С това може да се обясни сходството във възпалителния отговор при JIA със системна изява и тежките системни инфекции. Освен при JIA и системни инфекции, MRP8 и 14 са повишени, макар и в по-лека степен, при остра лимфобластна и остра миелобластна левкемия. За допълнителна информация: http://mbd.protos.bg Etanercept. МD 2009, бр. 7/ноември Новости в детската ревматология. МD 2009, бр.6/септември Използвани източници: 1. Foell D., Wulffraat N., Wedderburn L. et al. MTX withdrawal at 6 vs 12 months in juvenile idiopathic arthritis in remission: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303:1266-1273 http://jama.ama-assn.org 2.Frosch M., Ahlmann M., Vogl T. et al. The myeloid-related proteins 8 and 14 complex, a novel ligand of toll-like receptor 4, and interleukin-1b form a positive feedback mechanism in systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatism 2009, 60 (3): 883–891 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1529-0131