Терапия на рефрактерна angina pectoris



01/11/2010
Трансмиокардната лазерна реваскуларизация (Transmyocardial Laser Revascularisation - TMLR) не подобрява миокардната перфузия, фракцията на изтласкване на лява камера (ФИЛК) или прогнозата при болни с рефрактерна angina pectoris (RFA), поради което британският NICE* я премахна от списъка с терапевтични стратегии при това заболяване (1). Има опасения и за безопасността на метода - данните от рандомизирани клинични проучвания сочат повишена честота на миокарден инфаркт (MI) при пациентите, подложени на ТMLR, както и случаи на перфорация на лява камера. Въпреки нарастващия брой на коронарните интервенции през последните години, все още има значителен брой пациенти, страдащи от RFA. Характерно за пациентите с RFA е, че: - продължават да имат стенокардна симптоматика въпреки оптималната медикаментозна терапия - не е извършена инвазивна процедура (перкутанна коронарна интервенция - PCI или аорто-коронарен байпас - CABG) поради тежко и дифузно засягане на коронарните артерии - все още имат тежка стенокардна симптоматика след CABG, PCI или и двете (2) Всеки случай с RFA изисква внимателна преценка на диагнозата и изключване на вероятността новопоявила се лезия да е отговорна за симптоматиката. Миокардната перфузионна сцинтиграфия, стрес ехокардиографията или магнитно резонансното изобразяване (MRI) са от полза за идентифициране на пациентите, при които се налага извършването на интервенционална процедура. Медикаментозната терапия е крайъгълният камък на лечението и не трябва да се пренебрегва. Резултатите от проучванията COURAGE (Clinical Outcomes Utilising Revascularisation and Aggressive Drug Evaluation) и SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery)** показаха, че фармакологичното лечение е безопасно и е предпочитан терапевтичен вариант. Понижаването на сърдечната честота (СЧ) <70 удара/мин е от изключително значение за намаление на кислородните потребности на миокарда и може да бъде постигнато чрез приложението на брадикардни средства като бета-блокер, ivabradine или недихидропиридинов блокер на калциевите канали. В съображение може да влезе и наскоро одобреният в САЩ и в Европа ranolazine. Препаратът е ефективен за лечение на RFA, като има възможност да се комбинира и с други антиангинозни медикаменти. Той потиска трансцелуларния натриев транспорт, което води до миокардна релаксация, и подобрява диастолната функция. Транскутанната електрическа нервна стимулация (TENS) инхибира провеждането на болковите стимули до мозъка и ефективно облекчава симптомите. Не на последно място е и психологичната подкрепа на тези болни. По-голямата част от тях имат запазена левокамерна функция и са с благоприятна прогноза, но в повечето случаи те не осъзнават този факт и живеят в постоянен страх. Задача на лекарите е да отстранят заблудата, свързана с техните симптоми, което би повишило значително качеството на живота им. (ЗВ) * NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence ** COURAGE - Clinical Outcomes Utilising Revascularisation and Aggressive Drug Evaluation SYNTAX - Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery Използвани източници: 1. Wright C. Lasers vaporised from NICE guideline recommendations for refractory angina. Br J Cardiol. 2010;17(4):159-160 http://bjcardio.co.uk 2. Nordrehaug J., Salem M. Treatment of chronic refractory angina pectoris - light at the end of the tunnel? European Heart Journal 2006; 27: 1007-1009 http://eurheartj.oxfordjournals.org