Медикаментозна терапия на остеопорозата



01/11/2010
Фармакологично лечение на остеопорозата се препоръчва при всички постменопаузални жени и мъже на възраст >50 години, които имат Т-скор <2.5 на ниво шийка на фемур или гръбначни прешлени, след внимателна преценка за изключване на вторични причини, както и при случаи с бедрени или вертебрални (клинични или морфометрични) фрактури, според указанията на американската National Osteoporosis Foundation (NOF) (1). Медикаментозна терапия трябва да се прилага и при постменопаузални жени и мъже >50 години с ниска костна минерална плътност (Т-скор -1.0 и -2.5) и 10-годишен риск за бедрени фрактури =/>3% или 10-годишен риск за значима остеопоротична фрактура (прешлени, мишница, рамо, шийка на бедрената кост) =/>20%, изчислени с помощта на алгоритъма на СЗО, наречен FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)*. Антирезорбтивната терапия инхибира активността на остеокластите, намалява костния обмен и поддържа/увеличава костната минерална плътност (bone mineral density - BMD). Kъм групата на антирезорбтивните медикаменти се отнасят: бисфосфонатите, raloxifene, calcitonin и denosumab. Анаболната терапия подобрява костния обмен, чрез увеличение на остеобластната активност, в по-голяма степен отколкото остеокластната дейност. Единствен такъв медикамент е teriparatide (рекомбинантен паратиреоиден хормон, PTH), който се прилага при пациенти с висок риск за фрактури и при болни със загуба на костна плътност или фрактури, въпреки оптималната антирезорбтивна терапия. Stroncium ranelate e с двоен ефект върху костното ремоделиране – инхибира костната резорбция и увеличава костното изграждане. Показатели за ефикасност на различните групи медикаменти са стабилизирането/увеличаването на BMD (прешлени, шийка на бедрената кост) и промени в нивата на биохимичните маркери за костна резорбция (понижаване) или за костно образуване (повишаване). Целта на превенцията и терапията на постменопаузалната остеопороза е да се намали рискът за вертебрални и/или невертебрални фрактури. Трябва да се има предвид, че понижаването на опасността от фрактури в хода на фармакологичното лечение настъпва много по-бързо, отколкото промените в BMD. Най-често използваните лекарствени средства при постменопаузална остеопороза в Европа са: raloxifene, бисфосфонати (alendronate, ibandronate, risendronate и zolendronate), teriparatide и strontium ranelate. Всичките тези медикаменти са доказали, че намаляват риска за вертебрални фрактури. Някои от тях намаляват риска и за невертебрални фрактури, включително в някои случаи и за бедрени фрактури. Бисфосфонатите понижават риска за прешленни и извънпрешленни (в точа число бедрени) фрактури (клас ефект). Аминобисфосфонатите (alendronate, risendronate и zolendronate) са най-мощните инхибитори на костната резорбция в класа. Освен това, те нарушават обмяната на остеокластите, което води до ускорена клетъчна смърт на остеокластите (апоптоза). Strontium ranelate, намалява риска на вертебрални и невертебрални (включително бедрени) фрактури при постменопаузална остеопороза (2). Ефективността му е сходна с тази на пероралните бисфосфонати. Той подобрява качеството на живот при жени с установена вертебрална остеопороза. Raloxifene намалява риска за вертебрални фрактури при постменопаузална остеопороза, но засега не е доказано същото и за невертебрални фрактури. Тъй като е селективен модулатор на естрогенните рецептори (SERM), медикаментът се свързва с протективен ефект срещу рак на гърдата. Може да се използва за превенция и лечение на остеопорозата при по-млади постменопаузални жени с висок риск за карцином на гърдата. Teriparatide намалява риска за вертебрални и невертебрални фрактури при жени с постменопаузална остеопороза и предходна вертебрална фрактура. Тъй като цената на медикамента е по-висока от останалите, той се прилага при пациентки с анамнеза за костни фрактури и ниска костна минерална плътност или при болни, при които терапията с други лекарствени средства е неуспешна или с намалена поносимост (най-често перорални бисфосфонати). Терапията с рекомбинантния PTH е ограничена до 24 месеца. Teriparatide е противопоказан при болни с повишен риск за остеосарком (пациенти с болест на Paget, необяснимо повишение на алкалната фосфатаза или предходна лъчетерапия на скелетни кости). Прилага се под формата на подкожни инжекции всеки ден за период не по-дълъг от две години. Calcitonin може да се използва при постменопаузални жени за превенция на повторни вертебрални фрактури, но има по-ниска ефективност за намаляване на риска за фрактури и повишаване на костната минерална плътност, в сравнение с другите налични медикаменти. Denosumab e RANKL-специфично рекомбинантно човешко моноклонално антитяло, което бе одобрено през тази година за терапия на остеопороза при постменопаузални жени с висок риск за фрактури, както и с предходни фрактури, множествени рискови фактори за фрактури или намалена поносимост към някой от другите медикаменти. Прилага се и за лечение на костни метастази, ревматоиден артрит, мултиплен миелом и гигантоклетъчен костен тумор. За разлика от бисфосфонатите, denosumab може да се използва при пациенти с бъбречни заболявания, при условие, че се мониторират нивата на калций, фосфор и магнезий. Denosumab се намества в RANKL/RANK/osteoprotegerin (OPG) сигналния път, поради което е средство, прицелно насочено срещу остеокласната костна резорбция (действието му е по-мощно от това на бисфосфонатите). Необходими са допълнителни данни за дългосрочния профил на безопасност на това биологично средство, насочено към RANKL (лиганд на рецепторния активатор на нуклеарния фактор kappa B), особено по отношение на риска за бактериални инфекции и неоплазии. В етап на развитие се намират и две нови групи медикаменти: - инхибитори на cathepsin K - намаляват костната резорбция, блокирайки активността на основния протеолитичен ензим в остеокластите - антителата срещу sclerositin, който е естествен инхибитор на Wnt-медиираното костно образуване – нов терапевтичен подход за анаболно действие при остеопороза и други костни нарушения, причинени от повишена костна резорбция. Мониториране на терапевтичния ефект и комплаянса От особено значение при превенцията и лечението на остеопорозата е мониториране на ефекта от медикаментозната терапия (оценка на влиянието й върху костната минерална плътност). NOF препоръчва провеждането на серийна двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) на всеки две години. В някои случаи (например при хиперпаратироидизъм или терапия с глюкокортикоиди) може да се наложи изследване през по-кратки интервали. Придържането към терапията е значим проблем при лечението на остеопорозата. Различни изследвания сочат, че около 80% от болните, които приемат всеки ден бисфосфонати и 60% от тези на седмична терапия, преустановяват лечението в рамките на една година. Резултати от американска база данни с 35 000 жени сочат, че само 20% са приемали редовно предписаните бисфосфонати за период от две години. Една от основните причини за прекратяване на приема на перорални бисфосфонати са неблагоприятните ефекти върху стомашно-чревния тракт (диспепсия, езофагит). За подобрение на комплаянса е необходима по-тясна връзка лекар-пациент, опростен режим на приложение на медикаментите и обучение на пациентите, че стриктното спазване на лекарските указания води до по-значим успех от приложената терапия. (ИТ, ЗВ) * Калкулаторът FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX) е разработен от СЗО за оценка на 10-годишната вероятност за фрактури при всеки пациент. За целта се използват индивидуални модели при всеки пациент, които включват: - клинични рискови фактори като: възраст, пол, ръст, телесно тегло и индекс на телесна маса, анамнеза за фрактура на възраст 45-50 години, анамнеза за бедрена фрактура при родителите, тютюнопушене, прекомерна употреба на алкохол (над 3 алкохолни единици), ревматоиден артрит, прием на високи дози кортикостероиди и други форми на вторична остеопороза - костна минерална плътност (g/cm2, Т-скор) на шийката на бедрената кост – резултати от костната дензиометрия, определена през двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) Други причини за вторична остеопороза са: - нелекуван хипогонадизъм и при двата пола, anorexia nervosa, химиотерапия поради рак на гърдата или простатата, хипопитуитаризъм - хронични възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn), продължителна тотална имобилизация, болест на Parkinson, мозъчен инсулт, мускулна дистрофия, анкилозиращ спондилит - органна трансплантация - диабет тип 1 и заболявания на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм) ** Регистрирани в България (www.bda.bg) са: - alendronate с търговски имена - Fosamax (на MSD), Lindron (на KRKA) и Tevanate (на Teva) - ibandronate - Bondronate и Bonviva (на Roche) - risedronate - Actonel (Sanofi-Aventis) - zolendronate - Zometa Aclasta (Novartis) - strontium ranelate - Osseor (на Servier) - raloxifene - Evista (на Eli Lilly) - teriparatide - Forteo (на Eli Lilly) - calcitonin - Calcitonin Stada (на Stada) и Miacalcic (на Novartis) Използвани източници: 1. Burke M. Pharmacologic options for osteoporosis prevention and treatment. http://cme.medscape.com/viewarticle/729467 2. Kanis J., Burlet N., Cooper C. et al on behalf of the European Siciety for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO). European guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2008, 19(4):399-428 www.springerlink.com/content/102828