Лечение на стабилна стенокардия



01/11/2010
Двете стратегии - инвазивно лечение или медикаментозна терапия, при пациенти със стабилна ангина пекторис (САП, stable angina pectoris - SAP) водят до сходни резултати по отношение на честотата на миокардния инфаркт и смъртността, поради което подходът към всеки болен трябва да е индивидуален, според обзорна статия, публикувана в списание Lancet (1). Oсновните цели на терапията при САП са: - облекчаване на симптомите на исхемия - превенция на бъдещи сърдечносъдови събития като миокарден инфаркт и преждевременната сърдечносъдова смърт - запазване на сърдечната функция и ограничаване на прогресията на коронарната болест, водеща до левокамерна дисфункция и застойна сърдечна недостатъчност Медикаментозна стратегия В подкрепа на фармакологичната стратегия са: нейният доказан антиисхемичен ефект, ниската й себестойност и по-малкия риск, в сравнение с инвазивното лечение. След неуспех на консервативното лечение остава възможността да се извърши инвазивна процедура за реваскуларизация на миокарда. Ключов елемент и на двете стратегии е агресивният контрол на рисковите фактори с помощта на диета и физическа активност, оптимална терапия на артериалната хипертония (артериално налягане <130/80 mmHg), захарния диабет и дислипидемията; намаляване на телесното тегло и спиране на тютюнопушенето. Указанията за терапия на стабилна стенокардия на Европейското кардиологично дружество (ESC), Американското кардиологично дружество (ACC) и Американската сърдечна асоциация (АНА) препоръчват комбинирано медикаментозно лечение, като средства с убедително доказани антиангинозни ефекти са: - бета-адренергични блокери - нитрати с удължено действие - блокери на калциевите канали (с изключение на краткодействащите дихидропиридини) - модулатори на йонните канали - ivabradine* (и nicorandil**) Ацетилсалицилова киселина (ASA) и високоефективните статини (за предпочитане atorvastatin или по-мощния от него rosuvastatin) са средства за профилактика на сърдечносъдовите усложнения при САП. Бета-блокерите и инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система (АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери) също имат благоприятен ефект върху еволюцията на болестта при някои от болните. Бета-блокерите, дългодействащите (недихидропиридинови) калциеви антагонисти и ivabradine забавят сърдечната честота (брадикардни средства) и това води до намаляване на работата на миокарда и съответно - на кислородните му нужди. Вследствие на това се повишава исхемичният праг при натоварване (удължава се времето до достигане на ST-депресия от 1 mm по време на работен тредмил тест, както и времето до появата на лимитираща ангина). Ivabradine блокира селективно и специфично f („funny“ - „необичайни“, „странни“) каналите в кардиомиоцитите на синусовия възел - свързва се с вътреклетъчната част на f-каналите, без да засяга другите сърдечни йонни потоци. Спонтанната електрическа пейсмейкърна активност на синоатриалния (SA) възел e контролирана от f-йонния (If) поток. Ivabradine е единственият инхибитор на f-каналите в синусовия възел, който е одобрен за прилагане в клиничната практика. Лечението на САП с ivabradine е подходящо при непоносимост към бета-блокери (указание на Европейското дружество по кардиология – ESC, 2006, степен на доказателственост IIaB) (2) или при противопоказания за тяхното приложение, или в комбинация с бета-блокери, които (въпреки приложението на оптимална доза) не могат самостоятелно да постигнат адекватен контрол на сърдечната честота - тя остава >60 удара/мин (разширена индикация от ЕМА през 2009). Тази стратегия е подходяща и при пациенти с левокамерна дисфункция, тъй като при тях приемът на недихидропиридинови блокери на калциевите канали е противопоказан. Nicorandil има двойно действие - активира отварянето на АТФ-зависимите К канали, което води до релаксация на гладката мускулатура и коронарна вазодилатация, като също така е донор на азотен окис. Спада към групата на активаторите на К-канали (potassium channels oppeners). Препоръчва се за лечение на САП при непоносимост или неефективност на монотерапията с бета-блокери (указание на ESC от 2006, степен I, C) (2). Данни от клинични изпитвания показват, че метаболитният модулатор trimetazidine* (частичен инхибитор на окислението на свободните мастни киселини) запазва сърдечната функция при болни с исхемична кардиомиопатия. Този медикамент намалява ефективно симптомите на стенокардия, подобрява физическия капацитет (удължава времето на натоварване), повишава фракцията на изтласкване на лявата камера и подобрява функционалния клас при сърдечна недостатъчност. При около една трета от пациентите със САП, лекувани първоначално консервативно, се налага извършването на реваскуларизация на по-късен етап. Инвазивна стратегия В подкрепа на инвазивното лечение на стабилната стенокардия (реваскуларизация на миокарда чрез аортокоронарен байпас или перкутанна коронарна интервенция със стентиране) са: - по-добър антиисхемичен ефект, в сравнение с оптималната фармакологична терапия - подобряване на качеството на живот поради по-бързото облекчаване на симптомите (в сравнение с консервативната стратегия) и намалена нужда от антиангинозни медикаменти - по-добра прогноза при високорискови болни Клинични проучвания, сравняващи медикаментозната и инвазивната терапия при стабилна стенокардия - В проучването RITA-2 са участвали болни с ангиографски потвърдена коронарна болест на сърцето, без предхождаща реваскуларизация и без засягане на ствола на лява коронарна артерия. След среден период на проследяване от 2.7 години при пациентите, подложени на PCI, случаите на остър миокарден инфаркт (MИ) или смърт са били 6.7% в сравнение с 3.3% от пациентите на медикаментозно лечение (бета-блокер, блокер на калциевите канали, или дългодействащ нитрат в максимално поносима доза). Тази разлика е обусловена основно от ранните усложнения на интервенционалната процедура (проучването е било завършено през 1997 година, преди рутинното използване на стентове). Регистрираните смъртни случаи от извънсърдечни причини в групата с перкутанна коронарна интервенция (PCI) са шест, а при пациентите на медикаментозно лечение са четири. При подложените на перкутанна коронарна интервенция са настъпили седем МИ, свързани с процедурата. Разликите в двете групи намаляват след три години, основно поради извършените интервенции в терапевтичната група, добрия контрол на рисковите фактори и естествения ход на стабилната стенокардия. В края на седмата година сърдечната смъртност е сходна в двете групи (4% при PCI и 4.7% при фармакологична терапия). Дългосрочното проследяване показва, че при 43% от болните на медикаментозно лечение се е наложило извършване на PCI, в сравнение с 32.5% от пациентите в групата на интервенционално лечение (р<0.01). Изводите от изследването RITA-2 са, че пациентите със стабилна стенокардия, лекувани медикаментозно или инвазивно имат еднаква преживяемост в дългосрочен план, но интервенционалното лечение води до по-бързо облекчаване на ангинозните симптоми и подобрява значимо качеството на живот при намалена нужда от антиангинозни средства. - Проучването TIME включва 301 болни на възраст =/>75 години с хронична стабилна стенокардия според клaсификацията на Canadian Cardiovascular Society (CCS) клас II или по-висок, независимо от приема на минимум два антиангинозни медикамента. Пациентите са рандомизирани на две групи – оптимална фармакологична терапия с увеличаване на броя на антиисхемичните медикаменти и техните дози или инвазивно лечение - CABG или PCI, при 71% от участниците. Шест месеца след началото на проучването и двете терапевтични стратегии са довели до намаление тежестта на исхемията и до подобрение на качеството на живота, но тези ефекти са били по-изразени при участниците от групата на интензивно лечение. При 46% от болните на медикаментозно лечение е извършена реваскуларизация, основно поради резистентност към провежданата терапия. Интервенционалното лечение е довело до намаляване на приема на антиисхемични средства при подобряване на симптоматиката и качеството на живот. След четиригодишно проследяване пациентите, подложени на реваскуларизация през първата година от проучването, са имали значимо по-добра преживяемост (76 срещу 46%). - В проучването MASS II са включени 611 пациенти със САП, получавали фармакологична терапия или подложени на CABG/PCI. Първичен комбиниран краен показател за оценка на ефективността е честота на сърдечносъдовата смърт, MИ със ST елевация или рефрактерна ангина, налагаща реваскуларизация. В края на първата година свободната от МИ преживяемост е 98% след CABG, 92% след PCI и 97% при медикаментозно лечение. Необходимостта от допълнителни интервенции при трите групи е съответно 10.5, 13.3 и 8.3% (статистически незначима разлика в трите групи и за двата показателя). След една година, 88% от болните след CABG, 79% след PCI и 46% от тези на медикаментозно лечение са били без стенокардия (р<0.0001). След пет години, неблагоприятни крайни резултати са регистриран при 21% болните с CABG, при 33% от тези с PCI и при 36% от пациентите на медикаментозно лечение, без значима разлика в смъртността между трите групи. След пет години, 55% от болните на медикаментозна терапия са били без ангинозна симптоматика в сравнение със 74% и 77% в групите на CABG и PCI. Според изследователите, трите вида терапия водят до ниска смъртност, но с CABG се постигат най-добри крайни резултати. - В проучването SWISS II са сравнени двете стратегии - перкутанна коронарна интервенция и медикаментозното лечение, при 201 пациенти със стабилно състояние и асимптомна миокардна исхемия три месеца след MИ при сходен контрол на рисковите фактори. Честотата на първичния критерий (сърдечносъдова смъртност, нефатален MИ, реваскуларизация) след десетгодишно проследяване е била значително по-ниска в групата на лечение с PCI. Инвазивната процедура е довела и до намаляване на дозите на антиангинозните медикаменти и на обективните признаци на исхемия. Заключениeтo на авторите на SWISS II e, че при пациенти със скорошен MИ, едно- или двуклонова коронарна болест и асимптомна исхемия, доказана чрез образен метод на изследване, PCI (в сравнение с медикаментозното лечение) намалява исхемията при усилие, необходимостта от антиангинозна терапия, нуждата от последващи реваскуларизации, сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност. - В проучването COURAGE са сравнени две стратегии - PCI, комбинирана с медикаментозно лечение, и самостоятелна лекарствена терапия при 2287 болни със стабилна стенокардия. За период на проследяване от 4-6 години не е установена разлика между двете групи по отношение на честотата на нефаталния миокарден инфаркт и общата смърт. Болните, на които е извършена инвазивна процедура, имат значително по-рядко епизоди на стенокардия за три години проследяване при намалена нужда от антиангинозни средства. Тези данни са валидни и за под-група от 264 болни с висок риск – оптималната медикаментозна терапия не води до увеличаване на смъртността или честотата на MИ, но 30% се нуждаят от провеждането на PCI още през първата година. Пациентите с над 10% резидуална исхемия, доказана чрез перфузионна сцинтиграфия, са били с по-висок риск за летален изход или миокарден инфаркт (39 срещу 0%). Образните методи за обективизиране на исхемични промени могат да бъдат от полза за стратификация на рисковите болни със стабилна стенокардия. - Проучването BARI-2D оценява дали PCI или CABG (изборът на метода за реваскуларизация е направен от интервенционалния кардиолог), комбинирани с медикаментозно лечение, са по-ефективни в сравнение със самостоятелната фармакологична терапия при болни със стабилна стенокардия и диабет тип 2. В изследването са включени 2368 болни с диабет тип 2 и стабилна стенокардия, позитивен стрес тест и коронарна анатомия, подходяща за CABG или PCI. Общата смъртност в края на петгодишния период на проследяване, както и честотата на MИ, не се различават значимо при двете групи. При 42% от пациентите на медикаментозна терапия е проведена CABG или PCI (при по-голямата част още през първата година). Реваскуларизацията при пациенти с по-висок рисков профил е довела до по-голяма редукция на честотата на нефатален MИ. (ОИ) Изводи за клиничната практика: - Антиангинозните средства с брадикарден ефект (бета-блокери, дългодействащи калциеви антагонисти и ivabradine) намаляват сърдечната честота и систолното артериално налягане (бета-блокери и калциеви антагонисти), което води до: намалена работа на миокарда, по-късно достигане на исхемичния праг и увеличаване на работния капацитет. Бета-блокерите се свързват и намаляване на риска за миокарден инфаркт. - Метаболитните модулатори (trimetazidine) не променят сърдечната честота и систолното артериално налягане, но повишават исхемичния праг поради оптимизирано усвояване на кислорода. Те са подходящ избор при пациенти с рефрактерна на конвенционалната терапия стенокардия и/или при случаи, при които стандартните антиангинозни средства индуцират симптоматична хипотония, неподходяща брадикардия или влошават сърдечната недостатъчност. - Терапевтичната стратегия при САП, освен фармакологично лечение, включва и интервенции за реваскуларизация на миокарда. Акроними на клиничните проучвания: RITA - Randomised Intervention Treatment of Angina TIME - Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic angina MASS-II - Мedicine, Аngioplasty, or Surgery Study SWISSI II - Swiss Interventional Study on Silent Ischemia Type II COURAGE - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and. Aggressive Drug Evaluation BARI 2D - Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes * ivabradine (Corlentor на Servier) и trimetazidine (Preductal MR - модифицирано освобождаване, на Servier и Trimductal на Sopharma) са регистрирани в България ** nicorandil не е регистриран от ИАЛ За допълнителна информация: В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има повече от 10 статии по темата Използвани източници: 1. Pfisterer M., Zellweger M., Gersh B. Management of stable coronary artery disease. Lancet 2010; 375: 763-72 www.thelancet.com 2. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381 www.escardio.org/NR/rdonlyres/16E8EA50-50AA-467E-B53E C55E83F05D8A/0/guidelines_Angina_FT_2006.pdf