Клиничен случай: Рефрактерна застойна сърдечна недостатъчност



01/11/2010
46-годишна жена постъпва в интензивно отделение с диагноза застойна сърдечна недостатъчност, след като се явява в спешния кабинет с анамнеза за прогресираща генерализирана слабост, нарастващ недостиг на въздух и отоци на долните крайници от четири дни (1). Пациентката отрича наличието на скорошна гръдна болка, кашлица или повишена температура. Тя съобщава, че преди седем месеца е била приета в друга болница по повод на гръдна болка и недостиг на въздух. Тогава е имала повишени сърдечни ензими, но на направената коронарна ангиография не са установени патологични промени. Преди три месеца жената отново е била хоспитализирана с недостиг на въздух и отоци на долните крайници и й е поставена диагноза застойна сърдечна недостатъчност. При настоящето постъпване пациентката се оплаква и от лека дисфагия, симптоми на гастроезофагеален рефлукс, затруднено изправяне от седнало положение, което прогресивно се влошава през последните четири седмици. Напоследък използва бастун при ходене. Освен това, през последните четири мессеца болната е забелязала оток на езика си и загуба на вкусовите усещания, косопад, кръвоизливи в областта на очите и неболезнени, несърбящи екхимози по корема и гърдите. При физикалния преглед сърдечната й честота е 88 удара/мин, артериалното налягане е 88/54 mmHg, а дихателната честота - 22/мин. Кислородната й сатурация е 99% на стаен въздух. Установяват се двустранни субконюнктивални хеморагии, периорбитални екхимози, множество екхимози по предната част на шията, гърдите и корема и двустранни претибиални отоци. Локализиран оток с отпечатъци от зъбите се забелязва по латералната повърхност на езика. Има набъбнали шийни вени с нормални първи и втори сърдечен тон, отслабено дишане с хрипове в двете белодробни основи, както и двустранна проксимална мускулна слабост на крайниците. Установени са повишени нива на B-тип натриуретичен пептид (BNP) до 1026 pg/ml (норма <167 pg/ml), леко увеличени сърдечни ензими и при рентгенография на гръден кош се установява кардиомегалия и засенчвания в двете белодробни основи. Компютърната томография (CT) на гръдния кош показва двустранни плеврални изливи (повече вдясно) и малък перикарден излив. Изследването на обикновена урина показва лека протеинурия, но не са установени еритроцити, левкоцити или цилиндри. Установените от клиничния преглед множество екхимози, уголемен език, признаци на застойна сърдечна недостатъчност, като и нисковолтажните комплекси на ECG и ехокардиографския образ на миокарда като „матово стъкло” насочват към диагнозата сърдечна амилоидоза. От ехокардиографското изследване на пациентката са установени още: - леко понижена систолна функция на лява камера (фракция на изтласкване 45%; норма 55-70%) - умерено разширено ляво предсърдие - умерено увеличена дебелина на камерните стени - умерена диастолна дисфункция - малък перикарден излив В пробата от 24-часова урина се установява протеинурия от 135 mg (0.135 g). На електрокардиограмата (ECG) се виждат нисковолтажни камерни комплекси. Изследването на серумен феритин, както и проведените изследвания за автоимунни заболявания, са нормални. Извършена е и трансторакална ехокардиография. Биопсията на абдоминална подкожна мастна тъкан е отрицателна за амилоидоза, но биопсията на оточния език показва хомогенни извънклетъчни фибрили, оцветяващи се с Congo red. Този резултат съответства на системна амилоидоза. Електрофорезата на серумните протеини е отрицателна за моноклонални вериги, но имунофиксационната електрофореза е с данни за моноклонална популация от ламбда леки вериги. Изследването за свободни леки вериги в серума (free light chain - FLC) показва повишение на свободните ламбда вериги до 270 mg/l (норма 5.7-26.3 mg/l) и съотношение капа:ламбда вериги 0.03 (норма 0.26-1.65). Аспирацията и биопсията на костен мозък показват хипоцелуларен костен мозък със съзряващи клетки от трите линии, както и зрели плазматични клетки. Флоуцитометрията на костния мозък открива моноклонални ламбда вериги. При изследването на скелета не са установени литични лезии. На базата на тази информация е поставена диагнозата амилоидоза. Характерна особеност на амилоидозата е извънклетъчното натрупване на патогенни неразтворими фибриларни протеини. Белтъкът, който се натрупва, е лека верига на имуноглобулин или фрагмент от лека верига, образуван от моноклонална пролиферация на плазматични клтки. За разлика от миелома, при който плазматичните клетки в костния мозък могат да достигнат до 90%, то при амилоидозата техният процент в костния мозък е само 5-10%. Клиничните изяви на амилоидозата зависят от засегнатите органи - най-често това са бъбреците, сърцето и периферните нерви. Амилоидната кардиомиопатия може да доведе до бързо прогресираща, предимно десностранна сърдечна недостатъчност. Увеличената дебелина на камерните стени от отлагането на амилоид води до диастолна дисфункция. Систолната дисфункция е късна проява и се причинява от некроза на миоцитите и локална интерстициална фиброза. Чести са и предсърдните аритмии, в частност предсърдно мъждене. Много от пациентите с амилоидоза съобщават за повишена склонност към кръвонасядания, която е резултат от амилоидни отлагания в капилярите и от дефицит на фактор X. Могат да се развият и кожни екхимози. Предполага се, че на това се дължат лезиите по предната коремна стена при описаната пациентка. ECG промените включват нисък волтаж на комплексите при почти 75% от случаите. Свързването на амилоидните фибрили с клетките на His-Purkinje може да доведе до внезапна сърдечна смърт поради атрио-вентрикуларен блок и камерни дисритмии. Ехокардиографията показва задебеление на междукамерния сепум и на свободните камерни стени, нормални или намалени размери на камерните кухини, разширени предсърдия и нормална или леко понижена фракция на изтласкване. Ударният обем на сърцето, обаче, е значимо понижен. Задебеленият междупредсърден септум и видът на миокарда като „матово стъкло” са високоспецифични признаци за отдиференциране на сърдечната амилоидоза от други причини за левокамерна хипертрофия. Коронарната ангиография обикновено е нормална, рядко амилоидните отлагания засягат епикардните съдове. Саркоидозата и хемохроматозата могат да имат сходна клинична изява, с нормални или нисковолтажни комплекси на ECG и със задебелени камерни стени. За окончателното поставяне на диагнозата амилоидоза е необходима тъканна биопсия. Тънкоиглената аспирационна биопсия на абдоминалната подкожна мастна тъкан е лесно осъществима процедура. Тя е положителна при >70% от пациентите с амилоидоза. Биопсичен материал може да се вземе от малките слюнчени жлези, венците, ректума и кожата. Рядко се налага взимането на тъкан от засегнат орган. В някои случаи с изолирано сърдечно засягане може да е необходима перкутанна ендомиокардна биопсия на дясната камера или на междукамерния септум. Други методи за диагноза на заболяването са костномозъчната биопсия с цел да се открие моноклонална популация от плазматични клетки или имунофиксационната електрофореза за детекция на моноклонални леки вериги в урината или серума, която е по-чувствителна от конвенционалната електрофореза. Друг чувствителен метод е тестът за свободни леки вериги (FLC), който открива циркулиращи леки вериги от капа и ламбда тип. Той може да се използва за проследяване на прогресията на заболяването и отговора към лечението. Комбинацията от абнормно съотношение капа:ламбда вериги и положителна имунофиксационна електрофореза на серума могат да идентифицират 99% от пациентите с амилоидоза. Средната преживяемост при системна амилоидоза е само една-две години; болните със симптоматично сърдечно засягане имат средна преживяемост само шест месеца. Повишените нива на BNP, на сърдечния тропонин, високите нива на свободни леки вериги и задебелените камерни стени са лоши прогностични признаци. Дебелината на междукамерния септум в диастола е предиктор за преживяемостта, която варира от 29 месеца при пациентите с нормална дебелина до пет месеца при болните, при които тя е увеличена. Лечението на амилоидозата включва перорална химиотерапия (melphalan и prednisone) или високи дози melphalan с автоложна периферна трансплантация на стволови клетки (HDM/SCT). Конвенционалният подход включва ниски дози перорален melphalan с prednisone, приложен циклично, но с него повлияването на заболяването е частично и рядко се постига пълен хематологичен отговор или възстановяване на органната функция. Резултатите от клинични проучвания показаха, че с HDM/SCT има 25-75% честота на постигане на пълен отговор, дефиниран като липса на моноклонален протеин в серума и урината при провеждане на имунофиксационна електрофореза, нормално съотношение на леките вериги в серума и костномозъчна биопсия с <5% плазматични клетки без клонално предоминиране. В проучване, проведено от Skinner и сътр., включващо 277 пациенти, с HDM/SCT е постигнат пълен хематологичен отговор при 40% от случаите, с петгодишна преживяемост 47%. Основно ограничение на терапията с HDM/SCT е високата смъртност, свързана с лечението. Сърдечната недостатъчност (СН), причинена от амилоидоза, трябва да се лекува с внимателно приложение на диуретици, всекидневно мониториране на приема на течности и соли и предпазлива употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI). Блокерите на калциевите канали и digoxin трябва да се избягват. При пациенти с краен стадий на СН е показана сърдечна трансплантация, последвана от адювантна химиотерапия. Петгодишната преживяемост при тези случаи е почти 50%. Амилоидозата е рядка причина за бързо прогресираща сърдечна недостатъчност. Важен ключ към диагностицирането на сърдечната амилоидоза е установяването на нисковолтажни комплекси на ECG и наличие на концентрична камерна хипертрофия на ехокардиографията. Както се вижда и при описаната пациентка, коронарната ангиография обикновено е нормална, тъй като епикардните съдове не се засягат. При болната от представения случай е започнато лечение с furosemide и lisinopril и тя е насочена към хематолог-трансплантолог за трансплантация на стволови клетки и приложение на високи дози melphalan. В течение на един месец състоянието на болната се е влошило, като мултиорганната недостатъчност е довела до летален изход. Този случай акцентира върху важността на вземането на биопсия от засегнат орган при случаи с клинично съмнение за амилоидоза, особено ако резултатът от биопсията на мастна тъкан е неубедителен. Своевременното насочване към специализиран център е от жизнена необходимост за тези пациенти поради бързата прогресия на заболяването и високата смъртност. (ЗВ) Използван източник: 1. Pillai U., Muzaffar J., John S. et al. A forgotten etiology of refractory congestive heart failure. e-medicine case presentations CME http://cme.medscape.com