Следоперативно обезболяване



01/09/2010

Провеждането на краткосрочно следоперативно обезболяване продължава да е предизвикателство, тъй като въпреки усилията около 80% от пациентите в ранния период след хирургичнo лечение съобщават за болка (1).

Повечето хирургични пациенти преминават през периоди без ефективна аналгезия, което се дължи основно на: интермитентно приложение или на нежелани странични ефекти на обезболяващите лекарствени средства, например гадене или повръщане.

Друга причина е преминаването от един метод на обезболяване към друг – особено от високоефективните епидурална аналгезия и контролирана от пациента интравенозна аналгезия (IV-PCA) към перорална терапия.

Епидуралната аналгезия може да е свързана с висок процент неуспех (до 30%), което се дължи на миграция, обструкция или неправилно положение на катетъра. Технически проблеми с инфузионните помпи или перфузорите също могат да причина за неефективна аналгезия.

IV-PCA е с доказана ефективност за контрол на следоперативната болка и е с предимства пред интермитентното приложение на аналгетици. Методът обаче изисква познаване на апаратурата и периодичен контрол за правилното й функциониране.

Мултимодален подход в следоперативното обезболяване

Наркотичните (опиоидните) аналгетици са най-мощните медикаментозни средства за следоперативно обезболяване, имат добро съотношение цена/ефективност и са ключов компонент на мултимодалния подход. Те са по-ефективни, когато пациентът е неподвижен, отколкото когато е в движение.

Проблемът е, че наркотичните аналгетици могат да водят до редица нежелани странични действия (пруритус, респираторна депресия, ретенция на урина, седиране), които ограничават тяхното приложение.

В основата на концепцията за мултимодалния подход в лечението на следоперативната болка е фактът, че тя се дължи на различни фактори. Поради това, е необходимо балансираното прилагане на медикаменти, които имат различен механизъм на действие.

По този начин се постига и друг ползотворен ефект – намалява се дозата на всеки един от аналгетиците, а оттам – и рискът за нежелани странични ефекти.

Острата следоперативна болка рядко е чиста ноцицептивна болка. При нея се комбинират ефектите на нервно увреждане, мускулни спазми, висцерална и възпалителна болка. Видно е, че не е възможно с един медикамент да се постигне повлияване на всички аспекти на хирургичната болка.

Механизмите на действие на аналгетиците могат да се класифицират според специфичните места на действие:

– периферни тъкани – локални анестетици; нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), инхибитори на циклооксигеназа-2 (Cox-2); лед

– гръбначен мозък – локални анестетици; наркотични аналгетици, алфа2-агонисти; N-methyl-D-aspartate (NMDA) антагонисти

– ЦНС – наркотични аналгетици; алфа2-агонисти; централно действащи аналгетици (paracetamol); НСПВС

1. НСПВС, Cox-2 инхибитори и paracetamol. Приемът на НСПВС, Cox-2 инхибитори и paracetamol намалява приложената доза morphine за 24 часа чрез IV-PCA след оперативни интервенции, подобрява качеството на обезболяване и намалява честотата на гадене, повръщане и седиране (с 30-50%).

НСПВС и Cox-2 инхибиторите блокират синтезата на простагландини и потискат възпалителния процес. За съжаление, тези медикаменти могат да увредят бъбречната и тромбоцитната функции, както и да предизвикат стомашни ерозии и язви. Paracetamol е най-разпространеният аналгетик. Приложен за 24 часа, той е ефективна добавка за следоперативна аналгезия.

Цялостните механизми на действие на тези групи медикаменти все още не са напълно ясни, но включват централна инхибиция на Cox-2 и Cox-3 (инхибиране на простагландиновата синтеза), 5HT3 (инхибиране на серотонина), свързване към опиоидни рецептори и индиректен NMDA рецепторен ефект. Paracetamol действа и чрез канабиноидните рецептори (CB1), както и чрез потискане на отделянето на NO в гръбначния мозък.

– Dynastat (parecoxib) e единственият Cox-2 инхибитор за инжекционно приложение (интравенозно или бавно и дълбоко интрамускулно) – той е предшественик на valdecoxib. Използва се лечение на умерена до тежка болка след операция в доза от 40 mg, последвана от 20 или 40 mg на всеки 6-12 часа според нуждата, като максималната дневна доза е 80 mg.

Медикаментът може да се комбинира с наркотични аналгетици. Както и при другите Cox-2 инхибитори, при по-високи дози или по-продължително лечение, може да се увеличи сърдечносъдовият риск. Необходимо е да се прилага най-ниската ефективна доза parecoxib за възможно най-краткия период.

Ефективността на медикамента за лечение на умерена до силна болка след операция е проучена при различни хирургични интервенции, включително стоматологични, ортопедични и гинекологични.

Cox-2 инхибиторът намалява необходимостта от morphine.

– Perfalgan (paracetamol) се прилага за лечение на фебрилитет, умерена и силна следоперативна болка. Стартовата доза е 2 g (два флакона по 100 ml) като кратка интравенозна инфузия (за около 15 min).

Интервалът между първоначалната доза и следващата доза от 1 g трябва да е минимум шест часа. Максималната плазмена концентрация се достига 15 min след инфузията; обезболяващият ефект настъпва след около 5-10 min, а антипиретичният – след около 30 min.

Метаболизира се основно в черния дроб по два пътя: чрез конюгиране с глюкороновата или със сулфоновата киселина. Малка част (<4%) се метаболизира от CYP 450 до междинно токсично съединение (N-acetyl benzoquinone imine), което при нормални условия се обезврежда бързо, но при масивно отравяне концентрацията му се повишава значително. Около 90% се отделя чрез урината под формата на глюкоронови (60-80%) и сулфонови (20-30%) конюгати, а <5% – в непроменен вид.

При клинични проучвания Perfalgan е показал значително намаление (с около 30%) на необходимостта от наркотични аналгетици след големи ортопедични и коремни операции.

– Dexofen inject (dexketoprofen) е НСПВС, показано за лечение на симптоматична остра умерена или тежка следоперативна болка. Медикаментът трябва да се използва в ранния постоперативен период (не повече от два дни), след което да се премине на перорална аналгетична терапия. Прилага се под формата на интравенозна инфузия (за 10-30 min), интравенозен болус (за не по-малко от 15 sec) или дълбока интрамускулна инжекция.

За намаляване на риска за нежелани странични действия, Dexofen трябва да се използва в най-ниската ефективна доза за най-краткия възможен период. Може да се комбинира с наркотични аналгетици като част от мултимодалната обезболяваща следоперативна терапия.

2. Антиконвулсанти и други медикаменти. Gabapentin и pregabalin се свързват с алфа2-делта субструктурата на N-типа калциеви канали, което води до намалено освобождаване на субстанция Р, калцитонин генно-свързан пептид и глутамат.

Показани са за лечение на невропатна болка, постхерпетична невралгия, парциални гърчове при възрастни и фибромиалгия.

След травма или операция често се наблюдават алодиния и хипералгезия, като данни от проучвания подкрепят приема на двата не-опиоидни медикаменти като допълнителна част от мултимодалния подход за потискане на следоперативна болка (в неподвижно състояние или при движение) при намалена нужда от fentanyl (2, 3).

Gabapentin и pregabalin се очертават като подходящи средства („златен стандарт”) за периоперативна перорална премедикация, включително при случаите с ортопедични фрактури (особено в областта на таза), налагащи оперативно лечение.

Други медикаменти, които също се свързват с обезболяващ ефект са: NMDA рецепторните антагонисти (ketamine, dexmethorphan), кортикостероидите, neostigmine, алфа2-агонистите (clonidine, dexmedetomidine) и дори ниските дози опиоидни антагонисти.

Интервенционални техники в регионалната анестезия

Регионалните и локалните анестезиологични техники са важна част от мултимодалната терапия на острата следоперативна болка. Инфилтрацията с локален анестетик на рани или ставни кухини е ефективно средство за локално обезболяване.

Резултати от голям мета-анализ показват, че епидуралната аналгезия осигурява по-добро качество на обезболяване в сравнение със системните опиати, като успоредно с това намалява честотата на белодробни усложнения и следоперативен илеус.

Периферните нервни блокове и продължителната инфузия на локален анестетик намират широко приложение в ортопедията. Тези техники намаляват нуждата от наркотични аналгетици в следоперативния период и свързаните с тях лекарствени странични реакции (потискане на дихателната дейност, седиране, проблеми с концентрацията).

Нови методи за следоперативно обезболяване

1. Нови технологии за приложение на медикаменти:

– йонофорезата е метод за доставяне на медикамент през кожата чрез действието на електрическо поле. Най-удобни за приложение по този начин са малки липофилни молекули.

Fentanyl iontophoretic transdermal system (fentanyl ITS) представлява устройство с големината на кредитна карта, което се контролира от пациента. При натискане на бутона, устройството подава 40 mcg fentanyl за период от 10 min. Максималната дозировка е шест дози на час до 80 дози за 24 часа, след което устройството се деактивира.

След като fentanyl премине през епидермиса и дермата, той се абсорбира бързо в подлежащите васкуларизирани слоеве. Абсорбцията на медикамента е една и съща, независимо от телесното тегло. Системата е програмирана предварително така, че се изключват грешки в дозировката.

В голямо клинично проучване са сравнение fentanyl ITS и стандартна IV-PCA с morphine, като са установени сходни аналгетични ефекти. Предимство на fentanyl ITS е липсата на необходимост от венозен достъп, което го прави по-лесен за работа.

– контролирана от пациента перорална аналгезия (Sufentanil Nanotab PCA) представлява система за мукозно приложение на sufentanil. Близка е като характеристики до fentanyl ITS и не налага наличието на венозен достъп. В момента преминава фаза 3 клинични изследвания.

– липозомните системи се прилагат за увеличаване на циркулаторното време на медикаментите. Те се толерират добре от организма, тъй като се изработват от естествени липиди. В момента се прилагат липозомни системи за интратекална химиотерапия и епидурална опиоидна аналгезия.

– епидурален morphine със забавено освобождаване (extended-release epidural morphine – ЕREM) е одобрен за клинично приложение в САЩ през 2004 и през 2006 – във Великобритания. EREM представлява мултивезикуларна липозомна система, която инкапсулира медикамента във водни микрокамери. Системата е с размери 10-30 микрометъра и може да се програмира да освобождава лекарствени средства за период от 1 до 30 дни (периодът за освобождаване на morphine e 48 часа).

В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с тазобедрено протезиране, EREM е бил с по-добър аналгетичен ефект в сравнение с PCA с наркотични аналгетици за период от 48 часа.

Ефективността на EREM е доказана и след коремни операции, ставно протезиране и Цезарово сечение. От клинична гледна точка, еднократното приложение на наркотичен аналгетик с удължено действие улеснява работата на персонала и намалява медицинските разходи за пациента.

– липозомен bupivacaine (depo-bupivacaine) със забавено освобождаване e друга лекарствена форма с мултивезикуларни липидни частици. В момента преминава клинични изследвания за инфилтрация в рани. След операция на ингвинална херния обезболяващият ефект на depo-bupivacaine продължава 96 часа.

– инхалаторни аналгетици. В момента се разработват инхалационна и липозомна форма на fentanyl, които имат предимството на бързо начало на действие и продължителен ефект. Към момента няма регистриран подобен продукт*. В начални фази на изследване са инхалационен ketorolac и ketamin.

Нови медикаменти за следоперативно обезболяване

– capsaicin е антагонист на ванилоид (TRPV-1) рецепторите, локализирани предимно в С-нервните фибри, което го прави идеален за лечение на продължителна остра болка.

Медикаментът е изследван при операции със стернотомия, където е установена ефективна аналгезия за период от четири дни. Засега проблеми с лекарствената форма ограничават приложението му.

– tapentadol е нов наркотичен аналгетик с двоен механизъм на действие: мю-рецепторен агонизъм и инхибиране на обратното залавяне на noradrenalin. В клинични проучвания при ортопедични операции, tapentadol е имал сходна на oxycodone аналгетична ефективност. Предимства на медикамента са по-малкото стомашно-чревни нежелани ефекти (гадене и повръщане).

– интравенозният ibuprofen преминава по-бързо през кръвно-мозъчната бариера, което обяснява по-бързия му ефект, в сравнение с пероралната форма. Приложението му трябва да е съобразено е лекарствените странични реакции на НСПВС (риск за кървене, стомашни ерозии, бъбречни усложнения и др.).

– adenosine e важен невротрансмитер на възпалителния процес, който в момента се изследва за следоперативна болка.

– локални аналгетични средства – lidocaine (под формата на гел) се прилага за лечение на невропатна болка, а diclofenac (под формата на дермален пластир) – за болка при артрит. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на ефектите им при следоперативно обезболяване.

– периферно действащи опиоидни антагонисти (PAM-OR). Тази група медикаменти е разработена с цел да се намалят неблагоприятните системни ефекти на наркотичните аналгетици, повечето от които се дължат на мю-рецепторите в гастро-интестиналния тракт. Те блокират периферните ефекти на опиатите, като едновременно запазват централните аналгетични ефекти.

Аlvimopan e перорален медикамент за лечение на следоперативен илеус, който може да се влоши от приложението на екзогенни наркотични аналгетици. Не преминава кръвно-мозъчната бариера, поради силно полярната си молекула. Има ниска системна абсорбция, но много висок афинитет към периферните мю-опиоидни рецептори.

При болни с чревни резекции, приложението му е довело до значително по-бързо възстановяване на перисталтиката, намалено гадене и повръщане и съкратен болничен престой.

Methylnaltrexon e дериват на naltrexone и не преминава кръвно-мозъчната бариера. Одобрен е за терапия на индуциран от опиатите запек. Има мощно блокиращо действие върху периферните мю-опиоидни рецептори. При клинични изпитвания е установено, че methylnaltrexone възстановява чревната перисталтика при 30% от болните до 30 min и на 50% – до 4-ия час. (ИТ)

* През 2002 руските специални части пускат инхалаторен fentanyl във вентилацията на театъра „Норд-Ост”, където чеченски терористи вземат за заложници 800 зрители на спектакълa. В последвалата атака загиват 40 терористи и 130 заложници (сред които и една българка), повечето поради респираторна депресия и асфикция от инхалирания fentanyl.

Големият брой невинни жертви е и резултат на отказа на руските милиционери да дадат информация на екипите на спешна помощ за вида на използвания газ.

Dynastat (parecoxib) на Pfizer е регистриран в България (www.bda.bg)

Perfalgan (paracetamol) на Bristol-Myers Squibb е регистриран в България

Dexofen (dexketoprofen) на Berlin-Chemie (Menarini Group) е регистриран в България

Използван източник:

1.Viscusi Е. New and еmerging treatment options for acute postoperative pain in the inpatient setting http://www.medscape.com

2. Turan А, Kaya G., Karamanlioglu B. et al. Effect of oral gabapentin on postoperative epidural analgesia. British Journal of Anaesthesia 2006: 96(2):242-246 http://bja.oxfordjournals.org

3. Agarwal A., Gautam S., Gupta D. et al. Evaluation of a single preoperative dose of pregabalin for attenuation of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2008 (101):700–704