Следоперативно обезболяване



01/09/2010
Провеждането на краткосрочно следоперативно обезболяване продължава да е предизвикателство, тъй като въпреки усилията около 80% от пациентите в ранния период след хирургичнo лечение съобщават за болка (1). Повечето хирургични пациенти преминават през периоди без ефективна аналгезия, което се дължи основно на: интермитентно приложение или на нежелани странични ефекти на обезболяващите лекарствени средства, например гадене или повръщане. Друга причина е преминаването от един метод на обезболяване към друг - особено от високоефективните епидурална аналгезия и контролирана от пациента интравенозна аналгезия (IV-PCA) към перорална терапия. Епидуралната аналгезия може да е свързана с висок процент неуспех (до 30%), което се дължи на миграция, обструкция или неправилно положение на катетъра. Технически проблеми с инфузионните помпи или перфузорите също могат да причина за неефективна аналгезия. IV-PCA е с доказана ефективност за контрол на следоперативната болка и е с предимства пред интермитентното приложение на аналгетици. Методът обаче изисква познаване на апаратурата и периодичен контрол за правилното й функциониране. Мултимодален подход в следоперативното обезболяване Наркотичните (опиоидните) аналгетици са най-мощните медикаментозни средства за следоперативно обезболяване, имат добро съотношение цена/ефективност и са ключов компонент на мултимодалния подход. Те са по-ефективни, когато пациентът е неподвижен, отколкото когато е в движение. Проблемът е, че наркотичните аналгетици могат да водят до редица нежелани странични действия (пруритус, респираторна депресия, ретенция на урина, седиране), които ограничават тяхното приложение. В основата на концепцията за мултимодалния подход в лечението на следоперативната болка е фактът, че тя се дължи на различни фактори. Поради това, е необходимо балансираното прилагане на медикаменти, които имат различен механизъм на действие. По този начин се постига и друг ползотворен ефект – намалява се дозата на всеки един от аналгетиците, а оттам - и рискът за нежелани странични ефекти. Острата следоперативна болка рядко е чиста ноцицептивна болка. При нея се комбинират ефектите на нервно увреждане, мускулни спазми, висцерална и възпалителна болка. Видно е, че не е възможно с един медикамент да се постигне повлияване на всички аспекти на хирургичната болка. Механизмите на действие на аналгетиците могат да се класифицират според специфичните места на действие: - периферни тъкани - локални анестетици; нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), инхибитори на циклооксигеназа-2 (Cox-2); лед - гръбначен мозък - локални анестетици; наркотични аналгетици, алфа2-агонисти; N-methyl-D-aspartate (NMDA) антагонисти - ЦНС - наркотични аналгетици; алфа2-агонисти; централно действащи аналгетици (paracetamol); НСПВС 1. НСПВС, Cox-2 инхибитори и paracetamol. Приемът на НСПВС, Cox-2 инхибитори и paracetamol намалява приложената доза morphine за 24 часа чрез IV-PCA след оперативни интервенции, подобрява качеството на обезболяване и намалява честотата на гадене, повръщане и седиране (с 30-50%). НСПВС и Cox-2 инхибиторите блокират синтезата на простагландини и потискат възпалителния процес. За съжаление, тези медикаменти могат да увредят бъбречната и тромбоцитната функции, както и да предизвикат стомашни ерозии и язви. Paracetamol е най-разпространеният аналгетик. Приложен за 24 часа, той е ефективна добавка за следоперативна аналгезия. Цялостните механизми на действие на тези групи медикаменти все още не са напълно ясни, но включват централна инхибиция на Cox-2 и Cox-3 (инхибиране на простагландиновата синтеза), 5HT3 (инхибиране на серотонина), свързване към опиоидни рецептори и индиректен NMDA рецепторен ефект. Paracetamol действа и чрез канабиноидните рецептори (CB1), както и чрез потискане на отделянето на NO в гръбначния мозък. - Dynastat (parecoxib) e единственият Cox-2 инхибитор за инжекционно приложение (интравенозно или бавно и дълбоко интрамускулно) - той е предшественик на valdecoxib. Използва се лечение на умерена до тежка болка след операция в доза от 40 mg, последвана от 20 или 40 mg на всеки 6-12 часа според нуждата, като максималната дневна доза е 80 mg. Медикаментът може да се комбинира с наркотични аналгетици. Както и при другите Cox-2 инхибитори, при по-високи дози или по-продължително лечение, може да се увеличи сърдечносъдовият риск. Необходимо е да се прилага най-ниската ефективна доза parecoxib за възможно най-краткия период. Ефективността на медикамента за лечение на умерена до силна болка след операция е проучена при различни хирургични интервенции, включително стоматологични, ортопедични и гинекологични. Cox-2 инхибиторът намалява необходимостта от morphine. - Perfalgan (paracetamol) се прилага за лечение на фебрилитет, умерена и силна следоперативна болка. Стартовата доза е 2 g (два флакона по 100 ml) като кратка интравенозна инфузия (за около 15 min). Интервалът между първоначалната доза и следващата доза от 1 g трябва да е минимум шест часа. Максималната плазмена концентрация се достига 15 min след инфузията; обезболяващият ефект настъпва след около 5-10 min, а антипиретичният – след около 30 min. Метаболизира се основно в черния дроб по два пътя: чрез конюгиране с глюкороновата или със сулфоновата киселина. Малка част (<4%) се метаболизира от CYP 450 до междинно токсично съединение (N-acetyl benzoquinone imine), което при нормални условия се обезврежда бързо, но при масивно отравяне концентрацията му се повишава значително. Около 90% се отделя чрез урината под формата на глюкоронови (60-80%) и сулфонови (20-30%) конюгати, а <5% - в непроменен вид. При клинични проучвания Perfalgan е показал значително намаление (с около 30%) на необходимостта от наркотични аналгетици след големи ортопедични и коремни операции. - Dexofen inject (dexketoprofen) е НСПВС, показано за лечение на симптоматична остра умерена или тежка следоперативна болка. Медикаментът трябва да се използва в ранния постоперативен период (не повече от два дни), след което да се премине на перорална аналгетична терапия. Прилага се под формата на интравенозна инфузия (за 10-30 min), интравенозен болус (за не по-малко от 15 sec) или дълбока интрамускулна инжекция. За намаляване на риска за нежелани странични действия, Dexofen трябва да се използва в най-ниската ефективна доза за най-краткия възможен период. Може да се комбинира с наркотични аналгетици като част от мултимодалната обезболяваща следоперативна терапия. 2. Антиконвулсанти и други медикаменти. Gabapentin и pregabalin се свързват с алфа2-делта субструктурата на N-типа калциеви канали, което води до намалено освобождаване на субстанция Р, калцитонин генно-свързан пептид и глутамат. Показани са за лечение на невропатна болка, постхерпетична невралгия, парциални гърчове при възрастни и фибромиалгия. След травма или операция често се наблюдават алодиния и хипералгезия, като данни от проучвания подкрепят приема на двата не-опиоидни медикаменти като допълнителна част от мултимодалния подход за потискане на следоперативна болка (в неподвижно състояние или при движение) при намалена нужда от fentanyl (2, 3). Gabapentin и pregabalin се очертават като подходящи средства („златен стандарт”) за периоперативна перорална премедикация, включително при случаите с ортопедични фрактури (особено в областта на таза), налагащи оперативно лечение. Други медикаменти, които също се свързват с обезболяващ ефект са: NMDA рецепторните антагонисти (ketamine, dexmethorphan), кортикостероидите, neostigmine, алфа2-агонистите (clonidine, dexmedetomidine) и дори ниските дози опиоидни антагонисти. Интервенционални техники в регионалната анестезия Регионалните и локалните анестезиологични техники са важна част от мултимодалната терапия на острата следоперативна болка. Инфилтрацията с локален анестетик на рани или ставни кухини е ефективно средство за локално обезболяване. Резултати от голям мета-анализ показват, че епидуралната аналгезия осигурява по-добро качество на обезболяване в сравнение със системните опиати, като успоредно с това намалява честотата на белодробни усложнения и следоперативен илеус. Периферните нервни блокове и продължителната инфузия на локален анестетик намират широко приложение в ортопедията. Тези техники намаляват нуждата от наркотични аналгетици в следоперативния период и свързаните с тях лекарствени странични реакции (потискане на дихателната дейност, седиране, проблеми с концентрацията). Нови методи за следоперативно обезболяване 1. Нови технологии за приложение на медикаменти: - йонофорезата е метод за доставяне на медикамент през кожата чрез действието на електрическо поле. Най-удобни за приложение по този начин са малки липофилни молекули. Fentanyl iontophoretic transdermal system (fentanyl ITS) представлява устройство с големината на кредитна карта, което се контролира от пациента. При натискане на бутона, устройството подава 40 mcg fentanyl за период от 10 min. Максималната дозировка е шест дози на час до 80 дози за 24 часа, след което устройството се деактивира. След като fentanyl премине през епидермиса и дермата, той се абсорбира бързо в подлежащите васкуларизирани слоеве. Абсорбцията на медикамента е една и съща, независимо от телесното тегло. Системата е програмирана предварително така, че се изключват грешки в дозировката. В голямо клинично проучване са сравнение fentanyl ITS и стандартна IV-PCA с morphine, като са установени сходни аналгетични ефекти. Предимство на fentanyl ITS е липсата на необходимост от венозен достъп, което го прави по-лесен за работа. - контролирана от пациента перорална аналгезия (Sufentanil Nanotab PCA) представлява система за мукозно приложение на sufentanil. Близка е като характеристики до fentanyl ITS и не налага наличието на венозен достъп. В момента преминава фаза 3 клинични изследвания. - липозомните системи се прилагат за увеличаване на циркулаторното време на медикаментите. Те се толерират добре от организма, тъй като се изработват от естествени липиди. В момента се прилагат липозомни системи за интратекална химиотерапия и епидурална опиоидна аналгезия. - епидурален morphine със забавено освобождаване (extended-release epidural morphine - ЕREM) е одобрен за клинично приложение в САЩ през 2004 и през 2006 - във Великобритания. EREM представлява мултивезикуларна липозомна система, която инкапсулира медикамента във водни микрокамери. Системата е с размери 10-30 микрометъра и може да се програмира да освобождава лекарствени средства за период от 1 до 30 дни (периодът за освобождаване на morphine e 48 часа). В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с тазобедрено протезиране, EREM е бил с по-добър аналгетичен ефект в сравнение с PCA с наркотични аналгетици за период от 48 часа. Ефективността на EREM е доказана и след коремни операции, ставно протезиране и Цезарово сечение. От клинична гледна точка, еднократното приложение на наркотичен аналгетик с удължено действие улеснява работата на персонала и намалява медицинските разходи за пациента. - липозомен bupivacaine (depo-bupivacaine) със забавено освобождаване e друга лекарствена форма с мултивезикуларни липидни частици. В момента преминава клинични изследвания за инфилтрация в рани. След операция на ингвинална херния обезболяващият ефект на depo-bupivacaine продължава 96 часа. - инхалаторни аналгетици. В момента се разработват инхалационна и липозомна форма на fentanyl, които имат предимството на бързо начало на действие и продължителен ефект. Към момента няма регистриран подобен продукт*. В начални фази на изследване са инхалационен ketorolac и ketamin. Нови медикаменти за следоперативно обезболяване - capsaicin е антагонист на ванилоид (TRPV-1) рецепторите, локализирани предимно в С-нервните фибри, което го прави идеален за лечение на продължителна остра болка. Медикаментът е изследван при операции със стернотомия, където е установена ефективна аналгезия за период от четири дни. Засега проблеми с лекарствената форма ограничават приложението му. - tapentadol е нов наркотичен аналгетик с двоен механизъм на действие: мю-рецепторен агонизъм и инхибиране на обратното залавяне на noradrenalin. В клинични проучвания при ортопедични операции, tapentadol е имал сходна на oxycodone аналгетична ефективност. Предимства на медикамента са по-малкото стомашно-чревни нежелани ефекти (гадене и повръщане). - интравенозният ibuprofen преминава по-бързо през кръвно-мозъчната бариера, което обяснява по-бързия му ефект, в сравнение с пероралната форма. Приложението му трябва да е съобразено е лекарствените странични реакции на НСПВС (риск за кървене, стомашни ерозии, бъбречни усложнения и др.). - adenosine e важен невротрансмитер на възпалителния процес, който в момента се изследва за следоперативна болка. - локални аналгетични средства - lidocaine (под формата на гел) се прилага за лечение на невропатна болка, а diclofenac (под формата на дермален пластир) – за болка при артрит. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на ефектите им при следоперативно обезболяване. - периферно действащи опиоидни антагонисти (PAM-OR). Тази група медикаменти е разработена с цел да се намалят неблагоприятните системни ефекти на наркотичните аналгетици, повечето от които се дължат на мю-рецепторите в гастро-интестиналния тракт. Те блокират периферните ефекти на опиатите, като едновременно запазват централните аналгетични ефекти. Аlvimopan e перорален медикамент за лечение на следоперативен илеус, който може да се влоши от приложението на екзогенни наркотични аналгетици. Не преминава кръвно-мозъчната бариера, поради силно полярната си молекула. Има ниска системна абсорбция, но много висок афинитет към периферните мю-опиоидни рецептори. При болни с чревни резекции, приложението му е довело до значително по-бързо възстановяване на перисталтиката, намалено гадене и повръщане и съкратен болничен престой. Methylnaltrexon e дериват на naltrexone и не преминава кръвно-мозъчната бариера. Одобрен е за терапия на индуциран от опиатите запек. Има мощно блокиращо действие върху периферните мю-опиоидни рецептори. При клинични изпитвания е установено, че methylnaltrexone възстановява чревната перисталтика при 30% от болните до 30 min и на 50% - до 4-ия час. (ИТ) * През 2002 руските специални части пускат инхалаторен fentanyl във вентилацията на театъра „Норд-Ост”, където чеченски терористи вземат за заложници 800 зрители на спектакълa. В последвалата атака загиват 40 терористи и 130 заложници (сред които и една българка), повечето поради респираторна депресия и асфикция от инхалирания fentanyl. Големият брой невинни жертви е и резултат на отказа на руските милиционери да дадат информация на екипите на спешна помощ за вида на използвания газ. Dynastat (parecoxib) на Pfizer е регистриран в България (www.bda.bg) Perfalgan (paracetamol) на Bristol-Myers Squibb е регистриран в България Dexofen (dexketoprofen) на Berlin-Chemie (Menarini Group) е регистриран в България Използван източник: 1.Viscusi Е. New and еmerging treatment options for acute postoperative pain in the inpatient setting www.medscape.com 2. Turan А, Kaya G., Karamanlioglu B. et al. Effect of oral gabapentin on postoperative epidural analgesia. British Journal of Anaesthesia 2006: 96(2):242-246 http://bja.oxfordjournals.org 3. Agarwal A., Gautam S., Gupta D. et al. Evaluation of a single preoperative dose of pregabalin for attenuation of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2008 (101):700–704