Резистентна хипертония – диагноза и лечение



01/09/2010
Диагнозата „резистентна хипертония” се поставя след изключване на други причини за незадоволителния контрол на артериално налягане (АН). Лечението й включва комбинирана терапия, директни ренинови инхибитори, някои други медикаменти, както и нефармакологични средства, които са в процес на разработване (1). Резистентната хипертония трябва да се разграничава от неконтролираната (псевдорезистентна) артериална хипертония (АХ). Определение за резистентна хипертония Артериалната хипертония се дефинира като резистентна (или рефрактерна) на лечение, когато немедикаментозните мерки и лечението с поне три (включително и диуретик) антихипертензивни средства в оптимални дози не може да понижи АН под 140/90 mmHg в общата популация и под 130/80 mmHg при пациентите с висок риск за сърдечносъдови заболявания (пациенти с диабет или с бъбречни заболявания). Епидемиология на резистентната хипертония За първи път проучването ALLHAT* насочи вниманието към резистентната хипертония. В него са участвали хипертензивни пациенти с висок сърдечносъдов риск, рандомизирани на антихипертензивно лечение с блокер на калциевите канали (CCB - amlodipine), диуретик (chlorthalidone) или инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI - lisinopril). Прицелните стойности на АН са достигнати при съответно 61, 57 и 54%. Един от най-големите и съвременни анализи на обсервационни проучвания върху АХ, проведени в Италия през периода 2000-2007, показа, че само 22% от приблизително 53 000 хипертензивни пациенти са с контролирана АХ, докато при 39% стойностите на АН надвишават 140/90 mmHg, а при 32.9% диастолното налягане е >100 mmHg… Резултатите от испанско проучване, включващо 52 000 пациенти с АХ, сочат 12% от тях са с резистентна хипертония. Диагноза на резистентната хипертония От изключителна важност е точното идентифициране на пациентите с резистентна хипертония (те трябва да се разграничават от тези с неконтролирана АХ). Възможно е лекарят погрешно да приеме, че пациентът е резистентен на лечение и да не модифицира антихипертензивния режим въпреки субоптималния контрол на АН. Вторична хипертония. Много важен елемент от диагнозата е да се изключи вторична причина за хипертонията. Сред потенциалните причини за нарушен или недостатъчен отговор към комбинираната антихипертензивна терапия с множество медикаменти, най-чести са: хипералдостеронизъм (8%), бъбречно-съдово (3.4%) и бъбречно-паренхимно (1.8%) заболяване. Медикаментозно-индуцирана хипертония. Друга причина за лош контрол на АН, въпреки оптималната комбинирана антихипертензивна терапия, е медикаментозно-индуцираната хипертония. Лекарствените средства, които са потенциални участници в етиологията и поддържането на резистентната хипертония, са: - нестероидни противовъзпалителни средства и селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 - симпатикомиметици - перорални контрацептиви Нараства ролята и на кокаина и амфетамина за лош контрол на АН. Други субстанции, които могат да затруднят лечението на АХ, са билкови препарати, енергийни напитки, андрогени и анаболни хормони. Имуносупресорите, които се прилагат при пациентите с трансплантиран орган или с имунни заболявания, също могат да бъдат потенциална причина за резистентна хипертония. Терапевтичен подход при резистентна хипертония Важно е да се отбележи, че промените в стила на живот – ограничение на приема на натрий, намаление на телесната маса, физическа активност, прекратяване на тютюнопушенето и въздържане от употреба на алкохол, трябва винаги да фигурират в терапевтичния план за достигане на прицелните стойности на АН. Комбинирана терапия. По-добър контрол на АН се постига чрез комбинирането на инхибитори на активираната ренин-ангиотензин-алдостеронова система (ACEI или ARB), с вазодилататори - блокери на калциевите канали (CCB) или с тиазидни диуретици. Алдостеронови антагонисти и калий-съхраняващи диуретици. Те са утвърдени фармакологични средства за лечение на пациентите с резистентна хипертония, дори когато е трудно да бъде доказано наличието на хипералдостеронизъм (клинично или лабораторно). Еplerenone е алтернативен вариант за лечението на резистентна хипертония с оглед на по-ниската честота на нежелани странични ефекти (например гинекомастия), в сравнение със spironolactone. Spironolactone значително понижава стойностите на АН и намалява тежестта на обструктивна апнея при пациентите с резистентна хипертония, въпреки че се наблюдава увеличение на нивата на серумния креатинин и на плазмената ренинова активност. Тиазидните и бримковите диуретици понякога не се използват оптимално при лечението на АХ, поради пасивност на лекаря или поради опасения за нежелани ефекти. Една от най-честите особености на болните с резистентна хипертония е наличието на „субклинична хиперволемия”, която трябва внимателно да бъде оценена при всеки пациент с постоянно повишени стойности на АН. Директни ренинови инхибитори. Представител на тази група медикаменти е aliskiren. Tой е доказал ефективността си при хипертензивни пациенти, при които не може да се постигне контрол на АН с различни лекарствени комбинации, включително с блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Нефармакологични средства. Предварителните данни от експериметални проучвания и от изследвания при хора показаха, че имплантируемите пулсови генератори имат добър профил на ефективност, безопасност и поносимост. Системата се състои от хирургично имплантиран пулсов генератор и двустранни периваскуларни отвеждания към sinus caroticus. Резултатите от пилотни проучвания показаха ефективност и на денервацията на бъбречната артерия при пациенти с резистентна хипертония в следствие на стеноза на бъбречните артерии. (ЗВ) * ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Използван източник: 1. Volpe М., Tocci G. Challenging hypertension: how to diagnose and treat resistant hypertension in daily clinical practice. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8(6):811-820 www.expert-reviews.com