Ревизирани указания за лечение на спонтанен вътремозъчен кръвоизлив



01/09/2010
Нови ревизирани указания за лечение на спонтанния вътремозъчен кръвоизлив, разработени от Американската асоциация по сърдечни заболявания и Американската асоциация по инсулт, бяха публикувани през септември в списание Stroke (1). Хеморагичният инсулт е една от най-тежките форми на заболяването - с честота около 10-15% и с висока смъртност. Основен етиологичен фактор е артериалната хипертония. Около 20% от мозъчните кръвоизливи са резултат от руптурирали артериални аневризми. Причините включват още: наличие на артериовенозни малформации; коагулопатии, тромбоцитопения и по-рядко васкулити; предозиране на антикоагуланти. Смъртността при хеморагичен инсулт е изключително висока - 40-80% от пациентите загиват през първия месец. При около 50% настъпва летален изход през първите 48 часа. Рискът за появата на хеморагичен инсулт се увеличава с нарастването на възрастта. За да улеснят клиницистите, експертите са разделили указанията на нови, модифицирани и непроменени. Последната ревизия на препоръките е от 2007, като през изминалите три години се натрупаха допълнителни доказателства, които налагат промяна в клиничната практика. Нови и ревизирани указания: - За спешна диагностика на вътремозъчния кръвоизлив (изключване на исхемичен инсулт) основни процедури остават магнитно резонансното изобразяване (МРИ) и компютърната томография (КТ) на ЦНС, като авторите подчертават необходимостта от провеждане и на допълнителни изследвания като КТ/МРИ ангиография, КТ/МРИ венография или контрастно-усилена КТ/МРИ, които позволяват да се оцени разпространението на хематома, както и възможни подлежащи структурни лезии като съдови малформации и тумори. - Ново указание е болните с тежък дефицит на определен коагулационен фактор (най-често се среща дефицитът на фактор IХ) или с изразена тромбоцитопения да бъдат лекувани с адекватна заместителна терапия. Допълнителна препоръка по отношение на този тип нарушения е при пациенти с повишени стойности на INR (international normalized ratio), в резултат на лечение с перорални антикоагуланти, да се преустанови приемът на warfarin и да се коригира нивото на INR чрез заместване на витамин K-зависимите фактори – II, VII, X, в допълнение на фактор IX (концентрат c протромбинов комплекс – Prothromplex на Baxter) и венозно приложение на вит.К. Не се препоръчва самостоятелната терапия с рекомбинантен фактор VIIа (rFVIIа) за овладяване на кървенето, причинено от перорални антикоагуланти. Въпреки че rFVIIа може да ограничи обема на хематома, той може да повиши риска за тромбемболични инциденти, поради което не води до ясни клинични ползи при неселектирани пациенти и не се препоръчва при тази група болни. Доколко медикаментът може да бъде полезен при селектирани пациенти е обект на бъдещи проучвания. Ползата от инфузиите на тромбоцитна маса при пациенти със спонтанен вътремозъчен кръвоизлив и анамнеза за антитромбоцитна терапия преди острия инцидент е неустановена и поради това продължава да се изследва. - Нивата на кръвната глюкоза трябва да бъдат поддържани в референтни граници. - Пациентите с клинично изявена гърчова симптоматика, както и тези с промени при електроенцефалография (ЕЕГ), трябва да се лекуват с антиепилептици. Не се препоръчва приложението на антиконвулсанти с профилактична цел. След потвърдено окончателно спиране на кръвотечението, може да се обмисли подкожното приложение на нискомолекулни хепарини или на нефракциониран хепарин за превенция на венозния тромбемболизъм при имобилизирани пациенти след първия ден от възникването на инцидента. - При болните с нарушено съзнание (Glasgow Coma Scale </=8 точки), с клинични данни за обширен хематом или с изразена хидроцефалия, трябва да се наблюдава нивото на интракраниалното налягане. Необходимо е да се поддържа мозъчно перфузионно налягане в границите на 50-70 mm Hg. При развитие на остра хидроцефалия терапията включва провеждане на вентрикулен дренаж. - Данните от отвореното проучване CLEAR-IVH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of IVH), оценяващо ефикасността и безопасността на интравентрикуларното приложение на рекомбинантен тъканен плазминогенов активатор, са неубедителни, поради което този тип терапия е все още в етап на изпитване. - Оперативно отстраняване на хематома се налага в случаите на малкомозъчен кръвоизлив, свързан с влошаване на неврологичния статус, с компресия на мозъчния ствол или при развитие на остра хидроцефалия. Изследователите подчертават, че оперативното отстраняване на съсирека в условията на спешност невинаги е особено ефективно. Ранната краниотомия е свързана с повишен риск за рецидивиращо кървене, без да подобрява значимо функционалните последици и смъртността. Индикациите за хирургична евакуация включват още наличие на съдови аномалии, при условие, че малформациите са достъпни за интервенция, както големи лобарни кръвоизливи (над 50 ml) при млади хора. Нови препоръки за профилактика на вторичен хеморагичен инсулт: - Рисковите фактори за рецидив са свързани с: лобарна локализация на първичния мозъчен кръвоизлив; напреднала възраст на пациента; продължаваща терапия с антикоагуланти; апоЕ2 и апоЕ4-генотип; наличие на множество лезии при МРИ на ЦНС. - Експертите препоръчват след преодоляване на острата фаза да се поддържа стриктен контрол на артериалното налягане, особено при пациентите с артериална хипертония (150 - 200 mm Hg), като прицелните стойности са до 140/90 mm Hg за общата популация и до 130/80 mm Hg за болните с диaбет или с хронично бъбречно заболяване. - Необходимо е да се ограничи консумацията на алкохол, но няма убедителни доказателства, че рестрикцията на физическата и сексуалната активност или преустановяване на лечението със статини имат превантивен ефект Предвид тежките последици и значимата инвалидизация на болните, преживяли вътремозъчен кръвоизлив, авторите препоръчват да се провежда активна ранна рехабилитация. Едва 20% от пациентите възстановяват функционалните си възможности на шестия месец след инцидента. (КД) За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Нови указания за лечение на спонтанен вътремозъчен кръвоизлив при възрастни. МD, Септември 2007 Хеморагичен инсулт - алгоритъм за диагноза и лечение. МD, Ноември 2006 Използван източник: 1. Morgenstern L., Hemphill J., Anderson C. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2010, 41:2108-2129 http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/41/9/2108