Препоръки за хемотрансфузия в детско интензивно отделение



01/09/2010
При критично болните деца с анемия и стабилна хемодинамика, рестриктивната стратегия за хемотрансфузия (при ниво на Hb<70 g/l) е също толкова ефективна, колкото и либералната трансфузионна стратегия (при ниво на Hb<100 g/l), според статия, публикувана в списание Pediatric Health (1). Кръвопреливането не трябва да се прилага за лечение на анемия, която може да бъде коригирана чрез нетрансфузионна терапия, например с прием на железни препарати. Критично болните пациенти в детските интензивни отделения (pediatric intensive care units - PICUs) са с висок риск за развитие на анемия. Причините са много и включват: - явно и окултно кървене - ятрогенна кръвозагуба от диагностична флеботомия - подлежащо заболяване - хронична анемия - лечение с медикаменти, водещи до миелосупресия Анемията се дефинира като концентрация на Hb две стандартни отклонения под средната стойност за възрастта на детето. В голяма част от случаите анемията не е първично хематологично нарушение, а по-скоро е признак на подлежащо заболяване. Оценка на анемията Децата с остра анемия са в тежко състояние, при тях се установяват бледост, тахикардия, тахипнея, удължено време на капилярно пълнене, иктер, хематурия, сърдечна недостатъчност. Пациентите с хронична анемия обичайно са добре компенсирани и имат само тахикардия. Първоначалната лабораторна оценка включва изследване на пълна кръвна картина и обеми на еритроцитите, диференциално броене и определяне на ретикулоцитите, както и изследване на кръвна натривка. Допълнителни лабораторни изследвания: - определяне на нивото на билирубина и лактат дехидрогеназата (повишени при хемолитична анемия) - директен тест на Coombs (автоимунна хемолитична анемия) - определяне на кръвна група и crossmatching за оценка на евентуална изоимунна анемия при новороденото и за подготовка за хемотрансфузия - изследване на серумното желязо и на общия желязосвързващ капацитет (total iron-binding capacity - TIBC) и нива на феритина (желязо-дефицитна анемия) - аспирация и биопсия на костен мозък (наличие на костномозъчна недостатъчност или злокачествено заболяване) Ако причината за анемията не е известна, е много важно да се вземат кръвни проби за изследване преди хемотрансфузията. Разширените изследвания включват: - електрофореза на Hb (хемоглобинопатии) - изледване на ензимите на еритроцитите (глюкозо-6 фосфат дехидрогеназа и пируваткиназа) - тестове за осмотична резистентност на еритроцитите (сфероцитоза) - определяне на нивата на фолат и на витамин B12 (за макроцитна/мегалобластна анемия) - титър на вирусни антитела (Epstein–Barr virus и cytomegalovirus - CMV) - изследване на урея и креатинин за оценка на бъбречната функция - определяне на нивата на тироксин (T4) и на тиреостимулиращия хормон за изключване на хипотиреоидизъм Показания за хемотрансфузия Трансфузия на еритроцитна маса трябва да се извършва само в случаите, когато ползите превишават рисковете. Децата, в сравнение с възрастните, имат както по-голяма способност да компенсират анемията, така и по-добра толерантност към по-ниски нива на Hb. В течение на повече от 40 години, целта на кръвопреливането е да се поддържа концентрация на Hb над 100 g/l и на хематокрит над 30%. През последните 10 години стратегиите за кръвопреливане при децата са все по-рестриктивни. За повечето критично болни деца единствената индикация за хемотрансфузия е да набави достатъчно количество еритроцити, с които да се избегне или овладее тъканната хипоксия. Острата анемия изисква незабавна медицинска оценка. Според рестриктивните критерии, при здрави преди това деца, граничното на ниво на Hb, под което е необходимо извършването на хемотрансфузия, е 70 g/l. По този начин се избягва възможността за достигане на критичното ниво от 40-50 g/l. За децата с остра кръвозагуба, постигането на адекватен вътресъдов обем (с кристалоидни и колоидни разтвори) е от особена важност за поддържане на тъканната оксигенация. Около 80% от количеството на кристалоидните разтвори се разпределя в извънсъдовото пространство, поради което за поддържане на вътресъдовия обем са необходими количества, надвишаващи три до четири пъти обема на кръвозагубата. Диагнозата на наличието и степента на кръвозагубата при деца без съпътстващи заболявания е трудна, тъй като те могат да понесат сравнително голяма хеморагия с малко клинични признаци. Симптомите на настъпващ шок, като бледост и тахикардия, лесно се пренебрегват. При загубата на поне 25% от общия кръвен обем се появяват признаците на нарушена циркулация (промени в съзнанието, хипотензия, студени крайници, отслабени периферни пулсации, удължено време на капилярно пълнене). По време на активно кървене е удачно провеждането на хемотрансфузия за поддържане на Hb над 70 g/l. При критично болните деца е уместно поддържането на нива на Hb от 70-90 g/l. При педиатричните пациенти с известни белодробни и сърдечни заболявания се предпочита нивата на Hb да са от порядъка на 90-100 g/l. Терапевтичната цел на хемотрансфузията е подобрение на кислородната доставка според физиологичните нужди на детето въз основа на оценката на диурезата, кожната температура и тежестта на лактатната ацидоза. Преди предприемането на хемотрансфузия, трябва да се определи желаното ниво на Hb, за да се прецени необходимият трансфузионен обем. Последният зависи от диагнозата, клиничната оценка, предвидената кръвозагуба, свързана с определени интервенции и очакваното възстановяване на хемопоетичната система. При децата и юношите с декомпенсирана анемия се прилагат по 10-15 ml/kg еритроцитен концентрат, като това количество се закръглява до най-близката единица еритроцитна маса*, за да се избегне загубата на непрелятото количество. При малките кърмачета този подход крие опасност от свръхтрансфузия и трябва да се избягва. Очакваното увеличение на нивото на Hb е приблизително 20-25 g/l за всеки 10 ml/kg преляти RBC. Трансфузиите на повече от 25 ml/kg еритроцитна маса изискват внимателно наблюдение за възможна сърдечносъдова нестабилност и дилуционна коагулопатия, както и за метаболитни нарушения и за промени в температурата. Скорост на хемотрансфузията Скоростта на хемотрансфузията се определя чрез оценка на общото хемоглобиново ниво, бързината и тежестта на кръвозагубата, наличието на продължаваща кръвозагуба и кардиоциркулаторния статус на детето. Всяка единица еритроцитна маса се влива за два до четири часа. При пациентите с ниво на Hb <50 g/l или тези с данни за сърдечна недостатъчност скоростта на вливане трябва да е по-бавна. Децата с хронична анемия могат безопасно да толерират скорост от 2 ml/kg/h. Ако желаното посттрансфузионно ниво на Hb няма да се достигне след четири часа на трансфузия, то съответната единица еритроцитна маса трябва да бъде разпределена в по-малки сакове още в кръвната банка, за да се осигури правилното й съхранение. Усложнения на хемотрансфузията - трансмисия на инфекции - хемодинамична нестабилност и обемно обременяване на циркулацията - остра хемолиза - трансфузионно белодробно увреждане - различни имунологични последствия, включително имуносупресия и реакция на присадката срещу приемателя (graft-versus-host disease - GVHD)** По време на преливането на големи обеми кръв антикоагулантът натриев цитрат се свързва с йонизирания калций и може да доведе до транзиторна хипокалциемия. Бързото вливане на еритроцитна маса с висока концентрация на извънклетъчен калий може да доведе до фатални сърдечни нарушения при кърмачета, особено при наличие и на ацидоза. Хипотермията е проблем, когато са необходими бързи трансфузии при децата поради по-голямото съотношение между телесната повърхност и теглото. Последиците от хипотермията са: - намалена кислородна доставка до тъканите поради увеличени афинитет на Hb към кислорода - понижена тъканна перфузия в резултат на вазоконстрикция - нарушена функция на тромбоцитите Рекомбинантен еритропоетин Сравнително ниски нива на еритропоетин са установени при критично болните, при новородените с ниско тегло и с анемия на недоносеността, което на теория прави рационална терапията с рекомбинантен човешки еритропоетин (recombinant human erythropoietin - r-EPO). Но ефектът на r-EPO е умерен и не намалява необходимостта от трансфузии през първите две седмици от живота, когато болните новородени имат най-голяма необходимост от кръвопреливане поради честото взимане на кръв. Страничните ефекти на r-EPO включват редки случаи на синдрома на внезапна смърт на кърмачето (sudden infant death syndrome - SIDS) и по-честото възникване на железен дефицит, поради което по време на лечението се прилага допълнително и желязо – перорално или парентерално. Описано е и вероятно увеличение на честотата на ретинопатията на недоносените при лечение с r-EPO. Настоящите препоръки за хемотрансфузии при деца се базират главно на наличната информация за кръвопреливанията при възрастните. Но тъй като критично болните деца имат специфични характеристики, то е необходима допълнителна информация за по-добро дефиниране на препоръките за превенция и лечение на анемията при тази популация пациенти. (ЗВ) * Една стандартна единица кръв е кръвта, взета от един кръводарител (450 ml+/-10 ml). Една единица еритроцитна маса е равна на количеството еритроцити, което се получава от една единица цяла кръв. ** Трансфузионно-асоциираната GVHD е рядко усложнение на хемотрансфузията, при което Т-лимфоцитите на донора са имунно активни спрямо лимфоидната тъкан на реципиента. Нормално донорските лимфоцити се разпознават като чужди и се разрушават от имунната система на реципиента. Но когато реципиентът е имунокомпрометиран (вроден или придобит имунен дефицит, злокачествени заболявания) или когато донорът е хомозиготен, а реципиентът е хетерозиготен за даден HLA хаплотип (както може да случи, когато донори са родственици първа линия), то тогава имунната система на реципиента не може да разруши донорските лимфоцити и възниква GVHD. Типичните изяви включват: фебрилитет, еритематозен макулопапулозен обрив, кашлица, коремна болка, повръщане, диария. Лечението е поддържащо. Използван източник: 1. Roganovic J. Transfusions in the critically ill pediatric patient. Pediatric Health 2010; 4(2): 201-208www.futuremedicine.com/loi/phe