Острото бъбречно увреждане е често при придобита в обществото пневмония



01/09/2010
Острoто бъбречно увреждане (acute kidney injury - AKI) или острата бъбречна недостатъчност (AKF) са често срещани усложнения при пациентите с пневмония, придобита в обществото (сommunity-acquired pneumonia - CAP), дори и при случаите, които нямат тежко белодробно засягане или сепсис, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Kidney International (1). Основните причини за острото бъбречно увреждане са: променен имунен отговор, прием на медикаменти и наличие на рискови фактори или придружаващи заболявания. В анализа са включени 1836 пациенти, хоспитализирани с САР, които са участници в проучването Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS). Остро бъбречно увреждане, дефинирано чрез критериите RIFLE - Risk, Injury, Loss, Failure, End-stage kidney disease, е настъпило при 631 (34%) от участниците, 329 от които са били с тежък сепсис. В сравнение с пациентите с нормална бъбречна функция, случаите, при които e настъпило острo бъбречно увреждане, са: по-възрастни (средна възраст 73.4 години срещу 65.2 години); с по-тежка придружаваща патология; с по-голяма вероятност да се нуждаят от интензивни грижи (39 срещу 4%) и с по-дълъг болничен престой (8 срещу 5 дни). Пациентите с AKI, дори и тези без тежък сепсис, са с по-високи серумни нива на интерлевкин-6, тумор-некротизиращ фактор, както и на D-димери в сравнение с болните без бъбречно засягане. Болните, развили острo бъбречно увреждане, са имали повишен риск за смърт в сравнение с тези, които не са имали такова усложнение: 11 срещу 1.3% при изписване от болницата; 24 срещу 9.8% след 90 дни; 36.3 срещу 20.1% до края на първата година. Едногодишният риск е бил висок, дори и при болни с AKI, които не са се нуждаели от интензивни грижи (1.29; р=0.023). Медикаментите са честа причина за развитието на AKI и остра бъбречна недостатъчност, като съществуват данни, че близо 50% от всички използвани лекарства не се прилагат според указанията. Много от тях имат бъбречен клирънс, който трябва да се има предвид при определяне на дозата, особено при хронично болни и възрастни хора, които често са с намалена бъбречна функция. Важно е да се познават механизмите на бъбречното увреждане, лекарствено-свързаните и свързаните с болните рискови фактори. Така например, комбинираното приложение на gentamycin с furosemide може да придизвика остра тубулна некроза при пациентите в интензивните отделения. Когато се назначава терапия, трябва да се имат предвид рисковите фактори, които потенциално могат да увредят бъбречната функция: - възраст над 60 години - подлежаща бъбречна недостатъчност - GFR<60 ml/min/1.73m2 - прием на нефротоксични медикаменти - фамилна анамнеза за бъбречно заболяване - тютюнопушене - наднормено тегло - съпътстващи заболявания като захарен диабет, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, автоимунни заболявания, поликистозна болест, нефролитиаза, гломерулонефрит, системна инфекция Пациентите с нарушена бъбречна функция са с повишен риск за AKI при прием на нефротоксични лекарства. При болните с няколко рискови фактори или придружаващи заболявания трябва да се преценяват ползите и вредите от назначаването на дадена терапия, особено с потенциално нефротоксични медикаменти: - аминогликозиди - amphotericin B - цитостатици - нестероидни противовъзпалителни средства - пеницилини, когато се прилагат в комбинация с други нефротоксични средства - радиоконтрастни вещества Комбинирането на две или повече нефротоксични средства може да повиши риска за остра бъбречна недостатъчност. Това налага стриктен контрол върху бъбречната функция: увеличаване на серумния креатинин, намаляване на GFR, промяна в диурезата, както и други признаци и симптоми на бъбречно увреждане. Болните с хронична бъбречна недостатъчност имат по-висок риск за грешки при дозирането на медикаментите и появата на нежелани странични действия при лечението на съпътстващо заболяване. Затова е необходимо дозите на лекарствата, които имат ренален клирънс, да се определят спрямо клирънса на креатинина (CrCl) чрез формулата на Cockcroft-Gault или изчисляване на скоростта на гломерулната филтрация (GFR) чрез използване на уравнението за модификация на диетата при бъбречно заболяване (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD): GFR (ml/min/1.73 m2) (при възраст 18 години и повече) = 186 x (SCr/88.4)-1.154 x (възрастта)-0.203 x (0.742 за жени от европеиден произход) Eлектронен калкулатор можете да намерите на адрес: www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm Медикаментите с бъбречен клирънс, които изискват корекция на дозата, са: - АСЕ-инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери - противогъбични средства - антиподагрозни средства (allopurinol, colchicine) - туберкулостатици - антивирусни средства - цитостатици - digoxin - флуорохинолони, тетрациклини - H2-антагонисти - перорални антидиабетни средства (metfornin, бавнодействащи СУП) - повечето бета-лактамни антибиотици, vancomycin - НСПВС - опиати, статини, enoxaparin, gabapentin, metoclopramide, methotrexate При пациентите с нисък CrCl или намалена GFR дозирането на медикаменти с клирънс през бъбреците трябва да бъде или чрез редуциране на дозировката или чрез увеличаване на времето за приложение, или и двете. (КП) Използвани източници: 1.Murugan R., Karajala-Subramanyam V., Lee M. et al. Acute kidney injury in non-severe pneumonia is associated with an increased immune response and lower survival. Kidney Int. 2010;77, 527-535 www.nature.com/ki/index.html или http://emedicine.medscape.com/article/243492-print 2. Nguyen T. Practical assessment tools for identifying kidney disease. US Pharm. 2010;35:HS16-HS21 www.uspharmacist.com/home