Лечение на резистентна депресия при подрастващи



01/09/2010
Подрастващите (=/>12 години) с тежка резистентна депресия, която не се повлиява от лечението с fluoxetine* (селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина (serotonin reuptake inhibitor - SSRI), трябва да преминат на терапия с друг представител на SSRI** или с venlafaxine (инхибитор на обратното поемане на серотонина и норадреналина, non-SSRI), с или без когнитивна поведенческа терапия. Подобна интервенция постига ремисия в рамките на шест месеца при около 40% от пациентите, показаха резултатите от проучването TORDIA, публикувани в списание American Journal of Psychiatry (1). Отговор към началното медикаментозно лечение (подобрение/ремисия) е бил постигнат при повечето от болните до шестата седмица. Тези данни налагат ревизиране на настоящите препоръки, според които лечението с даден антидепресант трябва да продължи минимум 8-12 седмици, преди да се предприеме промяна в терапевтичния план. Клиничното изпитване TORDIA има за цел да определи интервенциите при юноши на възраст 12-18 години с тежък депресивен епизод, при които не е постигнато подобрение след осемседмично лечение със стандартна доза fluoxetine (или с друг SSRI, прилаган „off label” в еквивалентна стандартна доза). Подобно на данните от проучването STAR-D, проведено при възрастни с депресия, TORDIA доказва, че при пациенти, които не отговарят на приложеното начално лечение, промяната в терапевтичния план води до ремисия при значима част от тях. На 12-ата седмица от проучването участниците, при които е настъпило подобрение на депресивната симптоматика, са продължили да приемат същия антидепресант за още 12 седмици, докато тези, които не са се повлияли адекватно, са били разделени в четири групи, в зависимост от промяната в терапията им: друг SSRI, venlafaxine, SSRI или venlafaxine в комбинация с когнитивна поведенческа терапия. Допълнителните интервенции също са били прилагани за период от 12 седмици, като пациентите са били проследени една година след лечението. Почти половината от пациентите (47.6%) са отговорили на първоначалното лечение в рамките на 12 седмици. От останалите болни, преминали на друг вид терапия през следващите 12 седмици поради липсата на отговор, 55% са се повлияли от комбинираното медикаментозно и поведенческо лечение и 41% от самостоятелното приложение на друг антидепресант. В TORDIA, ремисия на 24-та седмица са постигнали 38.9% от участниците. Юношите, които са отговорили на началната терапия със SSRI в рамките на 12 седмици, са имали три пъти по-голяма вероятност за ремисия, съпоставени с тези, които не са се повлияли в този период (61.6 спрямо 18.3%). Времето за постигане на ремисия също е било по-кратко при болните с добър отговор към началното медикаментозно лечение. Около 20% от пациентите са имали рецидив до 24-та седмица. Колкото по-тежък е депресивният епизод, толкова по-трудно се постига ремисия, като рискът за рецидиви е по-голям, показват също така резултатите от проучването. Конфликтната семейна среда, злоупотребата с алкохол и наркотичната зависимост, както и наличието на страхови разстройства са другите предиктори за по-трудно терапевтично повлияване. Едно друго проучване, проведено при деца и юноши (8-17 години) с тежка депресия, посочи, че намаляване на симптомите с 50% в края на първия месец от острото лечение с fluoxetine e най-добрият предиктор за ремисия (липса на симптоми) в края на 12-ата седмица от терапевтичния курс (позитивна предиктивна стойност 88.6%). При липса на отговор към fluoxetine (намаление на симптомите под 50%), то вероятността на ремисия е много по-малка, поради което на седмица 6-8 може да се обмисли промяна в терапията (2). Fluoxetine (Prozac) e единственият антидепресант, който е оценен при депресия в детска възраст. Суицидният риск при тежък депресивен епизод е 10-15%. (КД) * fluoxetine (Prozac, Eli Lilly) е одобрен от FDA и ЕMA за лечение на тежък депресивен епизод при деца =/>8 години. В България fluoxetine (Prozac и други търговски имена) е регистриран за приложение само при възрастни. **escitaloprame (Lexapro, Forest Laboratories http://www.lexapro.com ) e одобрен от FDA (2009) за лечение на тежък депресивен епизод при юноши (=/>12 години) (3). В Европа, приложението на Cipralex, Lundback (друго търговско име на escitaloprame) не е одобрено в при подрастващи </= 18 години. Еscitaloprame е пространствен изомер на citalopram. Останалите антидепресанти се прилагат от клиницистите за лечение на депресия при юноши „off label” (неодобрено от лекарствените регулаторни органи показание при деца и подрастващи (</=18 години), с изключение на представители на класа, в чиито кратки лекарствени характеристики е подчертано, че не трябва да се прилагат при педиатрични пациенти (</=18 години). Venlafaxine е показал ефективност за лечение на депресия при юноши (12-17), но не и при деца (7-11 години). Неговият профил на ефективност и безопасност не е установен при педиатрични пациенти (4). Акроними на проучвания: TORDIA = Treatment of Resistant Depression in Adolescents STAR-D = Sequence Treatment Alternatives to Relieve Depression Използвани източници: 1. Emslie G., Mayes T., Porta G. et al. Treatment of resistant depression in adolescents (TORDIA): Week 24 outcomes. Am J Psychiatry. 2010, 167: 782-791 http://ajp.psychiatryonline.org 2. Tao R. et al. Early prediction of acute antidepressant treatment response and remission in pediatric major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009, 48:71-78www.jaacap.com 3. Buck М. Escitalopram for the reatment of depression in adolescents. Pediatr Pharm 2009;15(9)www.medscape.com/viewarticle/712276_print 4. Emslie G., Findling R., Yeung P. et al. Venlafaxine ER for the treatment of pediatric subjects with depression: results of two placebo-controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46 (4):479-88