Клиничен случай: Токсична епидермална некролиза



01/09/2010
Токсичната епидермална некролиза (Toxic epidermal necrolysis - TEN) е остро, потенциално животозастрашаващо ексфолиативно кожно нарушение, характеризиращо се с широкоразпространена некролиза на епидермиса. Повечето докладвани случаи са резултат от идиосинкратични лекарствени реакции (1). 70-годишна жена е насочена към клиника по изгаряния поради наподобяващо кожно изгаряне засягане на голяма телесна площ с неизяснен механизъм. Тя е с анамнеза за диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хиперпаратиреоидизъм, хиперлипидемия, хроничен бронхит, глаукома и депресия. Пациентката приема като постоянно лечение следните медикаменти: amitriptyline, enalapril, glyburide, verapamil, omeprazole, Аspirin, simvastatin, theophylline, furosemide, metformin, citropram, очни капки (dorzolamide и latanoprost). При приемането болната е дезориентирана. Артериалното й налягане е 90/60 mmHg. Прегледът на кожата показва втора степен повърхностно изгаряне, обхващащо двете гърди, латералните части на корема, антеромедиалната област на ръцете, медиалните части на бедрата и кожата върху дясната скапула. Налице е изразен дифузен еритем, особено по горните крайници и гърдите. Поставена е предполагаема диагноза повърхностно кожно изгаряне втора степен, засягащо 26% от общата телесна повърхност. Започната е рехидратация по формулата на Parkland*. Поставен е уретрален катетер. Локалното лечение включва debridement на раната и приложение на марли с физиологичен разтвор. Физикалният преглед 12 часа след постъпването в клиниката по изгаряния установява наличието на мехури в участъци, незасегнати при приема: гръб, шия, ингвинална област и двете колена, като са обхванати общо 35% от общата телесна повърхност. Епидермолизата е съпроводена от положителен симптом/знак на Nikolsky (Nikolsky's sign) - при натиск на кожата настъпва лесно отслояване на епидермиса. С продължаващо целенасочено снемане на анамнезата, изгарянето се изключва като етиологичен фактор на кожното нарушение. Пациентката съобщава, че два дни преди хоспитализацията й е била изписана от друга болница с диагноза пневмония, за която е провеждала лечение с ceftriaxone за четири дни. Окончателната диагноза е токсичната епидермална некролиза (TEN) в резултат на прием на ceftriaxone. Лигавиците не са засегнати. Започнато е лечение с интравенозен hydrocortisone 500 mg. Хипогликемията (кръвна глюкоза 2.5 mmol/l) e успешно овладяна с инфузия на глюкоза 5%, а приемът на пероралните антидиабетни средства е преустановен. Лабораторните изследвания показват хипомагнезиемия (Mg 0.66 mmol/l), поради която е приложен MgS04 интравенозно. Локалното лечение включва намазана с вазелин превръзка, която се сменя един път дневно. На втория ден от приема пациентката е фебрилна. Изследването на пълна кръвна картина е с данни за левкопения (2.3x109/l). Хистологичното изследване на материала от проведената кожна биопсия установява широкоразпространена некроза на цялата дебелина на епидермиса, като в дермата липсва възпалителен инфилтрат. Тази находка подкрепя диагнозата TEN. Пациентката е насочена към интензивно отделение и е започнато лечение с интравенозен имуноглобулин в доза 0.5 g/kg дневно за четири дни (обща дневна доза 40 g). Хемодинамичната нестабилност е успешно овладяна чрез приложението на инотропни средства и с апаратна вентилация. Резултатите от хемокултурата, взета по време на престоя на пациентката в интензивно отделение, показват растеж на Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus и Pseudomonas aeruginosa. Проведено е антибиотично лечение с vancomycin, levofloxacin, ciprofloxacin, ampicillin sulbactam, piperacillin tazobactam и amikacin. Клиничният ход на болестта е усложнен от респираторен дистрес синдром, тромбоцитопения и епизоди на хипогликемия. След дълъг период на апаратна вентилация е извършена трахеостомия. След 42 дни в интензивно отделение пациентката е била афебрилна и хемодинамично стабилна и е изписана за рехабилитация. Изследването на кожните лезии е било с данни за реепителизация и успешно оздравяване с лека хиперпигментация без цикатрикси. Годишната честота на TEN е един-два случая на един милион, но смъртността варира от 20 до 60%. Най-честата причина за ТEN е идиосинкратична лекарствена реакция, въпреки че като етиологични фактори са описани вирусни, бактериални и гъбични инфекции, както и ваксини. От медикаментите, най-честите причинители са: нестероидните противовъзпалителни средства, химиотерапевтиците, антибиотиците и антиконвулсантите. Описани са случаи при терапия със следните цефалоспорини: ceftazidime, cefuroxime, cephalexin и cephem, като това е първият докладван случай на TEN, индуцирана от ceftriaxone. Патогенезата на TEN все още не е напълно проучена. Смята се, че разпространената епидермолиза се дължи на апоптоза на кератиноцитите. Предполага се, че ключова роля играят цитотоксичните T-лимфоцити. Клиничният ход на TEN се характеризира с продромална фаза с грипоподобни симптоми, последвани от интензивен еритем, уртикариални плаки и були, които прогресират бързо (един-два дни) до по-генерализирано обхващане на епидермиса. Често има тежко засягане на лигавиците, което може да предшества кожните лезии. Мукозните лезии нарушават храненето и водят до повишена податливост към инфекции, което влошава прогнозата. Прогресивна неутропения и тромбоцитопения могат да се развият в рамките на няколко дни и, заедно със септичните усложнения, да доведат до мултиорганна недостатъчност и смърт. Освен незабавното преустановяване на приема на отговорния за TEN медикамент и провеждането на поддържащо лечение, все още не са разработени препоръки за терапевтично поведение. Въпреки противоречивите мнения относно приложението на интравенозни имуноглобулини и на кортикостероиди, представената болна е лекувана и с двата вида препарати. Не е известно, обаче, кой от тях е довел до клиничното подобрение. (ЗВ) * При случаите с изгаряне, рехидратацията през първите 24 часа е от изключителна важност. Количеството на инфузираните течности се определя на базата на процента на засегнатата телесна повърхност (body surface area - BSA). Формула на Parkland : течности за първите 24 часа (ml) = 4 x тегло (kg) x %BSA Половината от това количество се влива през първите осем часа, а останалата половина – през следващите 16 часа. Процентът на засегнатата телесна повърхност се определя чрез правилото на деветките (www.emedicinehealth.com/burn_percentage_in_adults_rule_of_nines/article_em.htm): Глава и всяка една от ръцете - по 9% Гръб или гърди - по 18% Крак - 18% Перинеум - 1% Използван източник: 1. Cohen S., Billig A., Ad-El D. Ceftriaxone-induced toxic epidermal necrolysis mimicking burn injury. eMedicine Case Presentations http://cme.medscape.com