Ixel при съвременното лечение на депресивната болест



01/09/2010
В отпадните води на големите американски градове антидепресантите заемат водещо място сред всички чужди за човешката биохимия вещества. В нашата страна психолози, фармацевти и лекари от всякакви специалности препоръчват и предписват антидепресанти при уволнение, преумора, любовна мъка, скорошна загуба на близък и още какво ли не. В медиите с термина „депресия” обозначават широк и пъстър спектър естествени и необходими психологични реакции, прояви на телесни болести и истински психични разстройства. От друга страна, съвременните антидепресанти са сред най-мощните фармакологични средства, като клиничните проучвания показват, че те имат кумулативна ефективност над 65%. На този фон задаваме въпроса: нужен ли ни е още един антидепресант? Вероятността да се преживее депресивен епизод до 70-годишна възраст е 27% при мъжете и 45% при жените. Родените след 1934 година са с два пъти по-висок риск за развитие на депресия, отколкото родените преди това, при родените след 1964 рискът е почти трикратно повишен, а разстройството се изявява все по-рано през живота. В метаанализ на 25 наблюдения в общността, включващи общо над 100 000 души, депресията се свързва и с почти двукратно увеличаване на риска за обща смъртност (RR 1.81). В същото време, съществуващите антидепресивни медикаменти не са нито толкова ефективни, нито толкова лишени от неблагоприятни ефекти, колкото бихме се надявали да бъдат и колкото, може би, вярваме, че са. Ремисия през първите осем седмици на активно фармакологично лечение постигат едва 37% от депресивните пациенти. Петгодишно проследяване е показало, че за девет месеца до пълна ремисия са достигнали 49% от пациентите, а за три-пет години - 82%. 16% от всички проследявани са постигнали този добър резултат за не по-малко от две години; рецидивирали са 41% от тях, а наличието на резидуални симптоми след постигната ремисия е било свързано с рецидив още в последващите четири месеца. Нещо повече, твърде много пациенти не понасят прилаганите антидепресанти и прекратяват преждевременно лечението си по тази причина. Относителният риск за отказ от лечение поради неблагоприятни лекарствени реакции спрямо плацебо е бил RR 2.35 (1.59-3.46) за ТАД (трициклични антидепресанти) и 2.01 (1.1-3.7) за СИСТ (селективни инхибитори на серотониновия транспорт). Преглед на публикувани проучвания показва, че още през първите шест месеца придържането към лечение с антидепресант спада с по повече от 2.5% на месец. Комбинирането на антидепресанти, блокиращи невроналните транспортери на серотонин и норадреналин, води до по-бързо и по-дълбоко повлияване на по-тежка депресия при повече на брой пациенти и е едно от основанията за повишени клинични очаквания към така наречените „антидепресанти с двойно действие” (инхибитори на серотониновия и норадреналиновия транспорт – ИСНТ). Натрупаните емпирични данни потвърждават очакванията за превъзхождащата всички дотогавашни антидепресанти ефективност на ИСНТ. За съжаление, констатираната in vitro неврохимична специфичност на множество антидепресанти (например имипрамин, венлафаксин, бупропион) се изменя in vivo поради формирането на активни метаболити. В действителност, единственият не-трицикличен антидепресант с такова двойно действие в цялата си дозова амплитуда in vivo е milnacipran (Ixel). Той няма доловима активност върху който и да е постсинаптичен рецептор, и не изменя проводимостта на мембранните йонни канали. Плазмените му концентрации са линейно свързани с прилаганата доза, като индивидуалната вариабилност е много ниска. Милнасипран се свързва слабо с плазмените протеини и се извежда от организма предимно чрез ренална екскреция (непроменен) и отчасти - чрез ограничена глюкуроно-конюгация (като неактивни метаболити) при елиминационен полуживот 8-10 часа. Тези фармакодинамични и фармакокинетични особености на милнасипран осигуряват широкоспектърно балансирано действие в цялата дозова амплитуда, много нисък потенциал за натрупване в организма и липса на значими лекарствени взаимодействия. Доказаната минимална ефективна доза на милнасипран (Ixel) е 100 mg/ден, разпределена в два приема. Проведените до момента проучвания и резултатите от огледи и метаанализи сочат, че милнасипран има еквивалентна клинична ефективност спрямо трицикличните антидепресанти, но повлиява повече пациенти и довежда по-често до ремисия, отколкото селективните инхибитори на серотониновия транспорт (СИСТ). Профилът на странични ефекти на Ixel (предимно леки и самоограничаващи се) включва гадене, сухота в устата, изпотяване с топли вълни, замаяност, главоболие, напрежение през първите дни на приема, епизодична синусова тахикардия. Специфичен страничен ефект на милнасипран е дизурията, регистрирана при около 2% от лекуваните с него пациенти от двата пола. Този, макар и рядък страничен ефект налага отбягването на Ixel при налична простатна хипертрофия или вече съществуваща дизурия с друга етиология. Не са регистрирани ортостатична хипотония, аритмии, нарушения на сексуалната функция, а симптоми на отменяне при прекратяване на лечението са наблюдавани много рядко. Ixel е подходящ като антидепресант от първи ред за лечение на остри умерено тежки и тежки депресивни епизоди. Използването му е лесно за лекаря и пациента; всички симптоми на депресивния синдром се повлияват едновременно, но пациентите с мисловна и моторна забавеност биха имали най-сериозна полза от Ixel. Липсата на седиране и влошаване на концентрацията го прави предпочитан при пациенти с активен начин на живот и при шофиращи, а добрата поносимост е предимство при дългосрочното поддържащо лечение. Широкият симптомен спектър на повлияване, ограниченият потенциал за лекарствени взаимодействия, кумулиране и седиране правят Ixel много подходящ и за лечение на депресия при възрастни пациенти. Както при този контингент, така и при болни с чернодробна дисфункция не се налага корекция на дозировката, но редукцията на дозата е препоръчителна при бъбречна недостатъчност. Медикаментът намалява честотата на суицидни опити повече, отколкото СИСТ. Фатални случаи на предозиране с милнасипран не са регистрирани до момента, като приемането на количества до 2.8 g е причинявало само седиране, но не кардиотоксичност или кома. Очевидните клинични предимства на милнасипран (Ixel) могат да бъдат илюстрирани чрез следните два случая, предоставени от д-р Р. Якимова (Втора психиатрична клиника на УСБАЛНП Св. Наум): Клиничен случай 1 Жена на 62 години с първи депресивен епизод през 1999 г. Лекувана е с 20 mg/ден Серопрам и 800 mg/ден Карбамазепин , като продължила приема им до началото на 2009 г. Година по-късно станала трайно потисната, безрадостна, отпусната и забавена; организирала се с големи усилия. Нямала апетит, почти не се хранела, отслабнала. Ограничила извънредно много интересите и контактите си; извършвала само най-належащите всекидневни дейности. Самочувствието й се понижило, постоянно се упреквала, че е ненужна и тежи на близките си. През февруари 2010 г. изпила около 20 таблетки Ривотрил от 2 mg и била намерена от сина си в сопор. След лечение в токсикологична клиника е хоспитализирана в психиатричната ни клиника с психомоторна ретардация, брадифрения, свръхценни идеи за малоценност, безперспективност и вина, дълбока дистимия, анхедония, хипобулия, хипопросексия, анорексия. Тежестта на депресивния епизод и двигателните нарушения дадоха основание за включване на Ixel с бързо увеличаване на дневната доза до 150 mg. Настроението се възстанови напълно до края на четвъртата седмица, като паралелно с това се редуцира и хипобулията. Проследяването показа поддържане на трайна ремисия през първите девет месеца (включително с възстановяване на телесното тегло). Неблагоприятни странични ефекти не бяха регистрирани. Клиничен случай 2 Жена на 61 години, която е прекарала токсичен хепатит през 2003 г. и страда от артериална хипертония. Заболяването се изявило на 45-годишна възраст с оплаквания от напрегнатост, отказ от храна, раздразнителност, епизодична агресивност; занемаряване на външния вид. Диагностицирана е депресия и е проведено стационарно психиатрично лечение. През следващите три години приемала по 50 mg/ден Амитриптилин до появата на втори подобен депресивен епизод с последваща хоспитализация, увеличаване на дневните дози и прибавяне на бензодиазепин. Въпреки редовно приеманото поддържащо антидепресивно лечение след още шест години се разгръща трети депресивен епизод, овладян чрез последователно прилагане на 450 mg/ден Аурорикс (без съществен ефект) и до 300 mg/ден Ефектин. През лятото на следващата година е регистриран първият маниен епизод с изразена хипертимия, свръхинициативност, хипербулия, двигателна оживеност, гневни избухвания, неразумно харчене на големи суми, намалена нужда от сън, повишено самочувствие и свръхценни идеи за повишени възможности. През лятото на 2009 г. настроението и работоспособността се понижили, наложила се поредна психиатрична хоспитализация поради трайна потиснатост с изразен сутрешен пик, анорексия и инсомния. Прилагането на 600 mg/ден Невротоп-ретард и 75 mg/ден Лудиомил не повлияло симптомите. Лечението продължило с 225 mg/ден Ефектин и 1500 mg/ден Депакин Хроно, при което е регистрирано задълбочаване на депресивния синдром. Назначаването на 150 mg/ден Анафранил дало бърз позитивен ефект, но поради изразените и трудно понасяни странични ефекти (ксеростомия, обстипация, тремор) дневната доза била намалена наполовина и след около седмица била отново с тежка дистимия, дълбока хипобулия, анхедония, хипопросексия, анорексия и мъчителна инсомния. Лечението бе продължено със 150 mg/ден Ixel. През първите 10 дни бяха регистрирани кратки епизоди на напрежение, тахикардия, топли вълни и изчервяване. След четири седмици бе постигната еутимия и еубулия, а състоянието в края на шестата седмица лечение с Ixel бе оценено като пълна клинична ремисия. Осеммесечното проследяване показа трайно задържане на ремисията без алтерниране и с функционално възстановяване на преморбидно ниво. Доц. д-р Лъчезар Хранов УСБАЛНП Св. Наум, София Използвани източници: 1. Ansari A. The efficacy of newer antidepressants in the treatment of chronic pain: a review of current literature. Harvard Rev Psychiatry 2000, 7: 257-277 2. Cuijpers P., Smit F.. Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. J Affect Disord 2002, 72: 227-36 3. Demyttenaere K., Albert A., Mesters P. et al.. Six-month compliance with antidepressant medication in the treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2008, 23: 36-42 4. Klerman J., Weissman M.. Increasing rates of depression. JAMA 1989, 261: 2229-2235 5. Kroenke K., Price R. Symptoms in the community: prevalence, classification, and psychiatric comorbidity. Arch Intern Med 1993,153: 2474-2480 6. Lynch M.. Antidepressants as analgesics: a review of randomized controlled trials. J Psychiatry Neurosci 2001, 26: 30-36 7. Montgomery S. Int Clin Neuropsychopharmacology 2003, 18(Suppl 1): S1-S9 8. Nelson J., Mazure C., Bowers M. et al. A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry1991, 48: 303-307 9. Rorsman B., Grasbeck A., Hagnell O. et al. A prospective study of first-incidence depression. The Lundby study, 1957-72. Br J Psychiatry 1990, 156: 336-342 10. Rush A., Trivedi M., Wisniewski S., et al. Acute and long-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006, 163: 1905-1917 11. Stahl S., Grady M., Moret C., Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr 2005,10: 732-747 12. Van Londen L., Molenaar R., Goekoop J. et al. Three- to 5-year prospective follow-up of outcome in major depression. Psychol Med 1998, 28: 731-735