ESC 2010: Препоръки за лечение на предсърдно мъждене



01/09/2010

Първите самостоятелни препоръки на European Society of Cardiology (www.escardio.org/guidelines) за класификация, диагностика и лечение на предсърдно мъждене (AF) бяха представени на тазгодишния конгрес на ESC.

Предлагаме ви в конспектиран вид основните промени в сравнение с досегашните съвместни европейско-американски указания (1):

– добавяне към класификацията на аритмията още един вид – дълготрайно персистиращо AF

– въвеждане на скор за оценка на симтомите

– определяне на риска за кървене преди започването на антикоагулантна терапия

– препоръки за приложението на катетърна аблация и на dronedarone

Класификация на AF

Според изявата и продължителността на аритмията, клинично се различават пет типа AF:

– новодиагностицирано

– пароксизмално (продължителност <7 дни)

– персистиращо (продължителност 7 дни до една година)

– дълготрайно персистиращо – предсърдно мъждене с продължителност >1 година; тази категория е въведена, тъй като се смята, че пациентите са кандидати за аблация

– перманентно

Оценка на свързаните с AF симптоми

В новите указания се отбелязва, че клиничната оценка на тежестта на свързаните с AF симптоми трябва да включва определяне на скора по EHRA (European Heart Rhythm Association).

Класификацията на класа по EHRA е подобна на класификацията на сърдечната недостатъчност по NYHA:

– EHRA клас I – няма симптоми

– EHRA клас II – леко изразени симптоми, нормална всекидневна активност

– EHRA клас III – тежко изразени симптоми, нарушена всекидневна активност

– EHRA клас IV – инвалидизиращи симптоми, липсва възможност за извършване на всекидневна активност

Антитромботична терапия

CHADS2* скорът за стратификация на риска за инсулт се препоръчва като лесно средство за оценка на степента на риск, особено в условията на първичната помощ.

Най-важното допълнение за избора на антитромботична терапия е препоръката за използване на системата CHA2DS2-VASc** за по-детайлна оценка на риска за инсулт при пациенти с CHAD S2 скор </=1.

При CHA2DS2-VASc =/>2 точки и при липса на противопоказания е показана постоянна перорална антикоагулантна терапия с антагонисти на витамин К, с цел достигане на стойности на INR 2-3.

Когато CHA2DS2-VASc е между 0 и 1 точка, се прилагат перорални антикоагуланти или Аspirin в доза 75-325 mg, след индивидуална преценка на ползите и рисковете при всеки отделен пациент.

Ако няма рискови фактори (скор 0), има два варианта – Аspirin 75-325 mg/ден или въздържане от антитромботична терапия, като последният подход е за предпочитане.

Указанията акцентират и върху важността на оценката на риска за кървене преди започването на антикоагулантна терапия, като за целта се препоръчва използването на HAS-BLED*** скорa. Стойност =/>3 е показател за висок хеморагичен риск при съответния пациент и за необходимост от редовно проследявне след началото на лечението.

Антиаритмична терапия

Друг важен проблем, разгледан в новите указания, е изборът на антиаритмична терапия при рецидивиращо AF. Указанията са да се избират по-безопасни, макар и по-малко ефективни, медикаменти.

По отношение на контрола на сърдечната честота (СЧ), се препоръчва в покой тя да бъде <110 удара/минута; не е необходимо целта на лечението да бъде СЧ <80 удара/минута.

Приключването на няколко важни проучвания с dronedarone даде възможност той да бъде включен за първи път в препоръките за лечение на AF. Dronedarone не е подходящ за лечение на AF при пациенти със СН.

Новост е, че катетърната аблация е посочена като средство на избор за лечение на аритмията.

Предлага се да се извършва аблация при пациенти, които не са приемали антиаритмични медикаменти и които са с пароксизмално AF, без предшестващи сърдечни заболявания и които предпочитат да не приемат антиаритмични средства.

В препоръките е включена актуална информация за терапия, която може да се използва за предотвратяване на влошаването на аритмията – употреба на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI), ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) и статини.

В процес на изследване за превенция на емболичен инсулт при AF са директният тромбинов инхибитор dabigatran, както и директните инхибитори на фактор Xa – rivaroxaban и apixaban (подробна информация за тези нови перорални антикоагуланти може да прочетете в рубрика Ортопедия и травматология в този брой на MD).

В новите препоръки се отбелязва, че AF се лекува не само от кардиолози, но и от редица други специалисти, включително и лекари от първичната помощ. Поради това, указанията са насочени за всички нива на лечение на пациентите. (ЗВ)

* CHADS2: C – застойна сърдечна недостатъчност (congestive heart failure), H – хипертония (hypertension), A -възраст (age) =/>75, D – диабет (Diabetes mellitus), S – прекаран инсулт или транзиторна исхемична атака (Stroke). Всеки един от първите четири показателя носи по една точка, а последният (S2) – две точки. Максималният скор е шест точки.

** CHA2DS2-VASc: CHA2DS2 – А2 (две точки за възраст =/>75 години); V-съдово заболяване (vascular disease), възраст (age) 66-74 години, Sc – пол (sex category) – женски. Максималният скор е девет точки.

*** HAS-BLED: H – хипертония (Hypertension); A – абнормна бъбречна и чернодробна функция (Abnormal); S – инсулт (Stroke); B – кървене (Bleeding); L – лабилни стойности на INR (Labile INR); E – възрастни (Elderly); D- медикаменти или алкохол (Drugs or alcohol). Максималният скор е девет точки.

За допълнителна информация:

В Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има повече от 10 публикации по темата

Пълният текст на указанията може да намерите на адрес:

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf

Използван източник:

1. Camm J., Kirchhof P., Lip G. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehq278 http://eurheartj.oxfordjournals.org