ESC 2010: Препоръки за лечение на предсърдно мъждене



01/09/2010
Първите самостоятелни препоръки на European Society of Cardiology (www.escardio.org/guidelines) за класификация, диагностика и лечение на предсърдно мъждене (AF) бяха представени на тазгодишния конгрес на ESC. Предлагаме ви в конспектиран вид основните промени в сравнение с досегашните съвместни европейско-американски указания (1): - добавяне към класификацията на аритмията още един вид - дълготрайно персистиращо AF - въвеждане на скор за оценка на симтомите - определяне на риска за кървене преди започването на антикоагулантна терапия - препоръки за приложението на катетърна аблация и на dronedarone Класификация на AF Според изявата и продължителността на аритмията, клинично се различават пет типа AF: - новодиагностицирано - пароксизмално (продължителност <7 дни) - персистиращо (продължителност 7 дни до една година) - дълготрайно персистиращо - предсърдно мъждене с продължителност >1 година; тази категория е въведена, тъй като се смята, че пациентите са кандидати за аблация - перманентно Оценка на свързаните с AF симптоми В новите указания се отбелязва, че клиничната оценка на тежестта на свързаните с AF симптоми трябва да включва определяне на скора по EHRA (European Heart Rhythm Association). Класификацията на класа по EHRA е подобна на класификацията на сърдечната недостатъчност по NYHA: - EHRA клас I - няма симптоми - EHRA клас II - леко изразени симптоми, нормална всекидневна активност - EHRA клас III – тежко изразени симптоми, нарушена всекидневна активност - EHRA клас IV – инвалидизиращи симптоми, липсва възможност за извършване на всекидневна активност Антитромботична терапия CHADS2* скорът за стратификация на риска за инсулт се препоръчва като лесно средство за оценка на степента на риск, особено в условията на първичната помощ. Най-важното допълнение за избора на антитромботична терапия е препоръката за използване на системата CHA2DS2-VASc** за по-детайлна оценка на риска за инсулт при пациенти с CHAD S2 скор </=1. При CHA2DS2-VASc =/>2 точки и при липса на противопоказания е показана постоянна перорална антикоагулантна терапия с антагонисти на витамин К, с цел достигане на стойности на INR 2-3. Когато CHA2DS2-VASc е между 0 и 1 точка, се прилагат перорални антикоагуланти или Аspirin в доза 75-325 mg, след индивидуална преценка на ползите и рисковете при всеки отделен пациент. Ако няма рискови фактори (скор 0), има два варианта - Аspirin 75-325 mg/ден или въздържане от антитромботична терапия, като последният подход е за предпочитане. Указанията акцентират и върху важността на оценката на риска за кървене преди започването на антикоагулантна терапия, като за целта се препоръчва използването на HAS-BLED*** скорa. Стойност =/>3 е показател за висок хеморагичен риск при съответния пациент и за необходимост от редовно проследявне след началото на лечението. Антиаритмична терапия Друг важен проблем, разгледан в новите указания, е изборът на антиаритмична терапия при рецидивиращо AF. Указанията са да се избират по-безопасни, макар и по-малко ефективни, медикаменти. По отношение на контрола на сърдечната честота (СЧ), се препоръчва в покой тя да бъде <110 удара/минута; не е необходимо целта на лечението да бъде СЧ <80 удара/минута. Приключването на няколко важни проучвания с dronedarone даде възможност той да бъде включен за първи път в препоръките за лечение на AF. Dronedarone не е подходящ за лечение на AF при пациенти със СН. Новост е, че катетърната аблация е посочена като средство на избор за лечение на аритмията. Предлага се да се извършва аблация при пациенти, които не са приемали антиаритмични медикаменти и които са с пароксизмално AF, без предшестващи сърдечни заболявания и които предпочитат да не приемат антиаритмични средства. В препоръките е включена актуална информация за терапия, която може да се използва за предотвратяване на влошаването на аритмията – употреба на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI), ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) и статини. В процес на изследване за превенция на емболичен инсулт при AF са директният тромбинов инхибитор dabigatran, както и директните инхибитори на фактор Xa – rivaroxaban и apixaban (подробна информация за тези нови перорални антикоагуланти може да прочетете в рубрика Ортопедия и травматология в този брой на MD). В новите препоръки се отбелязва, че AF се лекува не само от кардиолози, но и от редица други специалисти, включително и лекари от първичната помощ. Поради това, указанията са насочени за всички нива на лечение на пациентите. (ЗВ) * CHADS2: C - застойна сърдечна недостатъчност (congestive heart failure), H - хипертония (hypertension), A -възраст (age) =/>75, D - диабет (Diabetes mellitus), S - прекаран инсулт или транзиторна исхемична атака (Stroke). Всеки един от първите четири показателя носи по една точка, а последният (S2) – две точки. Максималният скор е шест точки. ** CHA2DS2-VASc: CHA2DS2 – А2 (две точки за възраст =/>75 години); V-съдово заболяване (vascular disease), възраст (age) 66-74 години, Sc - пол (sex category) – женски. Максималният скор е девет точки. *** HAS-BLED: H - хипертония (Hypertension); A - абнормна бъбречна и чернодробна функция (Abnormal); S - инсулт (Stroke); B - кървене (Bleeding); L - лабилни стойности на INR (Labile INR); E - възрастни (Elderly); D- медикаменти или алкохол (Drugs or alcohol). Максималният скор е девет точки. За допълнителна информация: В Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има повече от 10 публикации по темата Пълният текст на указанията може да намерите на адрес: www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf Използван източник: 1. Camm J., Kirchhof P., Lip G. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehq278 http://eurheartj.oxfordjournals.org