Ерадикацията на H.pylori забавя прогресията на интестиналната метаплазия



01/09/2010
Ерадикацията на инфекцията с H.pylori подобрява състоянието на стомашната лигавица и предотвратява прогресията на интестиналната метаплазия при възрастни болни по време на дълъг период на проследяване, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Journal of Gastroenterology and Hepatology (1). Все още не е изяснен въпросът, дали атрофията на лигавицата на стомаха и интестиналаната метаплазия са обратими след ерадикация на H.pylori. Целта на настоящото изследване е да проследи хистологичните промени в стомашната мукоза след ерадикационната терапия и да оцени ползата от това лечение при възрастните пациенти. Участниците са 241 болни с H.pylori инфекция на възраст 60 години. Средният период на проследяване е 101 месеца. Преди ерадикацията на хеликобактерната инфекция и всяка година след това са извършвани поредица от ендоскопски изследвания и биопсии от най-малко пет различни участъка на стомашната мукоза. Хистологичните промени са определени според Updated Sydney System за класификация на гастрита. При пациентите <60 години, на петата година след ерадикацията на H.pylori е отчетено подобрение в състоянието на стомашната лигавица само в областта на incisura angularis, а на 10-ата година атрофията намалява във всички участъци на мукозата, с изключение на антрума. Подобрение на степента на атрофия е налице и на петата и на десетата година след терапията при участниците >60 години. Няма промяна в степента на интестиналната метаплазия и при двете групи за същия период на проследяване – не е настъпило обратно развитие, но няма и прогресия на измененията. Инфекцията с Helicobacter pylori (H. pylori) се свързва с индуцирането на стомашна карциногенеза. Вероятно, това се дължи на два основни механизма: индиректно действие на H. pylori върху епителните клетки на стомаха чрез предизвиканото от него възпаление и директно действие на микроорганизма върху епителните клетки чрез индукция на протеинова модулация и генни мутации (2). H. pylori-позитивният стомашен карцином винаги се асоциира с гастрит, като проучвания показаха, че рискът за развитието на карцином е пропорционален на тежестта на гастрита. Най-силна връзка е установена при хроничния атрофичен гастрит на корпуса на стомаха. Има данни за връзка между язвата на стомаха (GU) и развитието на карцином на стомаха и липса на такава при случаите с дуоденална язва (DU). В Япония, където ракът на стомаха е с висока честота, съотношението DU/GU е по-малко от единица. Обратно - в Европа DU/GU е по-високо от единица и случаите със стомашен карцином са съответно по-малко. Ерадикацията на H. рylori води до излекуване на 80% от случаите с дуоденална язва, дължаща се на инфекцията. Рискът за злокачествено заболяване на стомаха е най-висок при възпаление на антрума и фундуса, но все още не е ясно дали ерадикацията намалява този риск. Честотата на хеликобактерната инфекция нараства с напредване на възрастта, достигайки до 40-60% при асимптомни възрастни и 70% в същата популация с гастродуоденално заболяване. Независимо от това, процентът на лекуваните е твърде нисък (3). (ОИ) Препоръки за лечение на инфекция с H.pylori - Ако липсва локална висока резистентност към clarithromycin, като първа линия на ерадикационна терапия се препоръчва прилагането на тройна комбинация, включваща двукратен дневен прием на инхибитор на протонната помпа (PPI) плюс clarithromycin 2 х 500 mg дневно и amoxicillin 2 х 1 g дневно (PPI-CA) за период от 7-14 дни. При алергия към пеницилини, amoxicillin се замества с metronidazole 2 х 500 mg дневно (PPI-CM). - Успехът на тази терапия варира от 70 до 95%, като при продължителност 10-14 дни тя е със 7-9% по-ефективна отколкото седемдневния курс на лечение. Ерадикацията на инфекцията трябва да бъде потвърдена 4-8 седмици след края на лечението (най-добре с дихателен тест). - Бактериалната резистентност, която зависи основно от географското местонахождение на пациента, е проблем в лечението на инфекцията с H. pylori. Аmoxicillin е предпочитан медикамент, тъй като случаите на резистентност към metronidazole непрекъснато нарастват. PPI-CA е препоръчителна схема за първа линия терапия, тъй като при прием на PPI-CM се индуцира вторична резистентност към clarithromycin и metronidazole. - При честота на резистентност към clarithromycin 15-20% ефективността на терапията с него намалява със 70%. В същото време резистентността към metronidazole има много по-малко влияние - намалява ефектът на тройната терапия с 25%, позволявайки допустима степен на ерадикация при резистентност към антибиотика под 40%. - Когато резистентността към clarithromycin е над 20%, като алтернативна първа линия терапия се предлага четворната комбинация: bismuth 4 х 120 mg дневно, metronidazole 3 х 500 mg дневно, tetracycline 4 х 500 mg дневно и PPI два пъти дневно за минимум седем дни. - Основно правило при избора на втора линия терапия е да се използват антибактериални средства, които са различни от приложените като първа линия терапия. При липса на успех по отношение на ерадикацията на инфекцията, изборът на трета линия антибиотици трябва да бъде съобразен с резултатите от антибиограмата. - Друга терапевтична възможност е 10-дневната секвенциална терапия: прием на PPI плюс amoxicillin в продължение на пет дни, последван от PPI плюс clarithromycin и tinidazole за още пет дни. Въпреки това, ефективността на този режим трябва да бъде потвърдена, преди той да бъде широко използван. - Липсват данни за оптималното поведение при повтаряща се или продължителна диспепсия след неинвазивно изследване и лечение на инфекцията с Н. рylori. Препоръчва се симптоматична, антиацидна терапия с PPI, горна ендоскопия за установяване на подлежаща язвена болест или други причини за оплакванията, както и повтаряне на тестовете за H. рylori. - Ерадикацията на хеликобактерната инфекция трябва да бъде потвърдена при пациенти, които са имали H. рylori свързана язва на стомаха или MALT лимфом, или са претърпели резекция на стомаха поради ранен карцином. - Могат да бъдат използвани дихателният тест с урея или изследване на антиген във фекалиите, които трябва да се проведат най-рано четири седмици след завършване на терапията за намаляване на фалшиво-отрицателните резултати. При пациентите, нуждаещи се от контролна ендоскопия, ерадикацията може да бъде потвърдена по време на тази процедура. - Когато лечението на инфекцията е неуспешно, терапевтичните възможности включват: емпирична антиацидна терапия с PPI (omeprazolе, esomeprazolе*) провеждане на фиброгастроскопия за установяване на подлежаща язва или на друга причина за симптомите, както и последващо използване на неинвазивната тест-лечение стратегия. (КП) * Esomeprazole е ефективен за лечение на ерозивен гастрит и симптоматична гастроезофагиална рефлуксна болест (ГЕРБ, GERD). Esomeprazole-базираната тройна терапия е с висока ефективност за ерадикация на H. pylori инфекция (сходна ефикасност с omeprazole-базираната терапия). В комбинация с amoxicillin и clarithromycin, еsomeprazole е показан за лечение на пациенти с хеликобактерна инфекция и дуоденална язвена болест. Ерадикацията на H. pylori намалява риска за повторна поява на дуоденална язва. Esomeprazole (Nexuim, AstraZeneсa и Emanera, KRKA) са регистрирани в България (www.bda.bg) В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има над 20 публикации за H.pylori Използвани източници: 1. Toyokawa T., Suwaki K., Miyake Y. et al. Eradication of Helicobacter pylori infection improved gastric mucosal atrophy and prevented progression of intestinal metaplasia, especially in the elderly population: A long-term prospective cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010;25 (3): 544-547 www3.interscience.wiley.com/journal/118533731/home 2. Chiba T., Marusawa H., Seno H. et al. Mechanism for gastric cancer development by Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23:1175-1181 www3.interscience.wiley.com/journal/118533731/home 3. Fukase K., Kato M., Kikuchi S. et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open label, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 392–7 www.thelancet.com