Депресия при деца и подрастващи



01/09/2010
В юношеството честотата нa депресията нараства неколкократно и достига 14% сред възрастовата група 14-18 години, съпоставена с 3% за детската възраст. Между 3 и 8% от подрастващите се диагностицират с депресия, което я прави едно от най-честите хронични заболявания, с разпространение по-голямо дори от това на бронхиалната астма. От своя страна, депресията предразполага към съпътстваща патология като злоупотреба с алкохол, наркотична зависимост, затлъстяване, поведенчески отклонения, междуличностни конфликти, проблеми в училище. Честотата на деперсията (тежък депресивен епизод) варира от 0.4-2.5% при децата до 0.4-8.3% при юношите и нараства до 17-20% за възрастта над 18 години. Среща се два пъти по-често при женския пол. Над 90% от тежките депресивни епизоди постигат ремисия след 1.5-2 години, като продължителността й е средно седем-девет месеца. Рецидиви в рамките на пет години се наблюдават в над 70% от случаите. Генетични фактори: Данните от епидемиологични проучвания показват фамилност в 24-58% от случаите. До 50% от подрастващите с депресия са фамилно обременени с психични заболявания (най-често биполярна депресия). При тези случаи отключващи жизнени събития и фактори на околната среда (хронично натоварване) могат да отключат психично нарушение. От друга страна, здравата семейна среда, положителната училищна среда и добрите взаимоотношения със съучениците имат протективна роля. Фактори на средата: Наличието на депресия при родителите повлиява риска не само поради фамилната обремененост, но и чрез враждебното или пасивно отношение към детето и липсата на обгрижване. Сред рисковите фактори за изявата на депресия в юношеска възраст са конфликтната семейна среда, ниският социален статус, смърт на родител, сексуалното и физическо насилие, развод. Тези фактори могат да играят ролята и на модулатори при вече изявена депресия. Към рисковите фактори за появата на депресия се отнасят още повишеното ниво на тревожност, ниската себеоценка, високата самокритничност, лошо представяне в училище, липсата на социални умения. Подрастващите с депресия се чувстват виновни за всяко негативно събитие и загуба в своя живот. Диагнозата депресия в юношеска възраст се поставя въз основа на липсата на настроение, загубата на интереси и неспособността да се изпитва удоволствие (ахедония) за период над две седмици (главни критерии), съпътствани от поне четири от следните симптоми: - промени в апетита и теглото - нарушения на съня - чувство за вина и безполезност - напрегнатост, тревожност - астеноадинамия - трудности в концентрацията - суицидни мисли и опити Леките епизоди на депресия се характеризират с наличие на най-малко два от главните критерии, като обикновено всекидневните дейности на пациента са затруднени, но не са нарушени. При тежък депресивен епизод са налице всички главни критерии и повечето от допълнителните, като болният не може да изпълнява всекидневните си дейности. Атипичните прояви включват летаргия, увеличен апетит, хиперсомния. За депресията в юношеска възраст е по-характерно наличието на отклонения в съня и апетита, суицидни опити, преобладаване на поведенческите нарушения и по-рядко невровегетативна симптоматика в сравнение с възрастните пациенти с депресия. Установени са и полови различия. При момичетата по-често се наблюдават тежки депресивни епизоди, ниска себеоценка, ахедония, докато за момчетата са по-типични нарушенията в междуличностните взаимоотношения. При всеки пациент със съмнение за депресия е небходима оценка на психичния статус, която включва: външен вид (хигиена, лицево изражение), ориентираност, интелект, емоции, психомоторика, реч, памет, невропсихично развитие, наличие на психотични симптоми, себеоценка, разбиране на проблема. Децата с депресия често имат психосоматични оплаквания като главоболие, коремни болки. В повечето случаи след многократни лабораторни изследвания без установяване на патологични отклонения, тези симптоми могат да бъдат разпознати като част от клиниката на депресивния епизод. Между 40 и 90% от юношите с депресия имат и съпътстващи психични нарушения като тревожни разстройства, наркотична зависимост, хиперактивност с дефицит на вниманието, дистимия, отклонения в хранителното поведение. Има различни скали за оценка на депресивните нарушения при деца и подрастващи. Скалите за оценка на депресията включват различен брой въпроси, на които пациентите трябва да отговорят. Въз основа на отговорите се откриват пациентите, които са рискови за появата на психично нарушение и се определя тежестта на депресивната симптоматика. Скалата Pediatric Symptom Checklist се състои от 35 въпроса, разделени в различни области, включващи представяне в училище, емоционална сфера, психосоматични оплаквания. Възможните отговори са: никога, понякога, често, които се оценяват съответно с 0, 1 и 3 точки. Сбор >28 точки показва наличие на психично разстройство. Въпросникът Guidelines for Adolescent Preventive Service също може да докаже наличието на психично нарушение, без да идентифицира нозологичната единица. Целта на използването на тези въпросници е да се установи дали даден пациент е с психично разстройство и да се насочи към психиатър за допълнителни изследвания и лечение. Скалата Home, Education, Activities, Drugs, Sexuality, and Suicide/Depression (HEADSS) може да се приложи от общопрактикуващия лекар в амбулаторни условия и дава възможност за идентифициране на рискови за депресия и самоубийство юноши. Подрастващите с депресивно разстройство имат повишен риск за развитие на биполярно афективно нарушение, което налага при установяване на депересия да се проведе скрининг за емоционални отклонения. Необходимо е да се търсят активно симптоми на мания и хипомания при всяка визита. Манийните епизоди се характеризират с повишено настроение и еуфория или раздразнителност и агресивност с продължителност над една седмица. За поставяне на диагнозата е необходимо наличието на поне три от следните симптоми: - снижена самокритичност, повишено самочувствие, мегаломански идеи - безсъние, намалена потребност от сън - логорея - ускорен мисловен поток - липса на концентрация - повишена двигателна активност - ангажиране в безсмислени дейности или такива с неблагоприятни последици (пазаруване, гуляи, фриволно сексуално поведение) Афективното разстройство може да е тежко и да изисква хоспитализация. В част от случаите се налага включване на допълнителна медикаментозна терапия, която може да се приема съвместно с инхибиторите на обратното захващане на серотонина (SSRIs). Въпросниците Parent Young Mania Rating Scale и Parent General Behavior Inventory са подходящи скали за оценка на биполярните афективни нарушения. Изследвания при деца с депресия: Събира се информация за минали заболявания, за особености на семейната среда, за психични особености, невропсихично развитие, прием на медикаменти, нарушения в поведението и риск за самоубийство. Оценката на общото състояние трябва да изключи органични причини за депресия – инфекции, неврологични заболявания, ендокринопатии. Например, хипотиреоидизмът може да доведе до астеноадинамия, промени в съня и апетита. Хроничните заболявания могат също да протекат със симптоми, сходни с тези при депресия. При съмнение за наличие на органична причина за появата на депресия е небходимо да се проведат лабораторни изследвания, включващи пълна кръвна картина с диференциално броене, йонограма, изследване на тиреоидните хормони, кръвна глюкоза, показатели на бъбречната и черндробната функция, креатининов клирънс. В допълнение, серологични изследвания за установяване на инфекция с вируса на Epstein Barr или на начална бременност трябва да се отхвърлят в определени случаи. Голям брой медикаменти, включващи антихипертензивни средства, барбитурати, бензодиазепини, орални контрацептиви, cimetidine, clonidine, антиконвулсанти, дигиталисови препарати, тиазидни диуретици, се асоциират с появата на астеноадинамия, промени в съня и в апетита. Алкохолът също има депресивен ефект и около 50% от самоубийствата при юноши с депресия са под влияние на алкохола. Оценка на суицидния риск: През 2004 в САЩ, самоубийствата са били третата по честота причина за смърт във възрастовата група 10-24 години. За периода 1950-1990, честотата на самоубийствата е нараснала с над 300%, между 1990-2003 е отчетен спад и след 2003 отново нарастване, като вероятна причина за наблюдаваната флуктуация е промяната в приложението на SSRI (селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина, СИОПС) при подрастващи и млади хора. FDA наложи включване в кратката лекарствена характеристика на антидепресантите от тази група заградено в черна рамка предупреждение (black box warning) за повишен суициден риск при деца и подрастващи <18 години (2004), а по-късно (2007) и при млади хора 25 години, като при възрастни хора (=/>65 години) дори води до намаляване на риска. Ако пациентът има суицидна нагласа и е с изявена враждебност (агресивност, противопоставяне и гняв), клиницистът трябва да установи дали болният има изготвен план за самонараняване или за самоубийство – начин, време, място, осигурени средства. Юношите с добре обмислен (готов) план за действие са с най-висок риск за неговото изпълнение и трябва спешно да бъдат прегледани от психиатър. Двата основни рискови фактора за суицидно поведение са предишен опит и наличие на психично разстройство, основно депресия. Предходни опити за самоубийсто са най-важният предиктор за следващ опит. Около 80% от юношите с опит за самоубийство и над 90% от самоубилите се имат анамнеза за психично разстройство. Най-честите нарушения включват депресия, алкохолна и наркотична зависимост, тревожни разстройства. Оценката на суицидния риск включва снемане на анамнеза за фамилна обремененост, предишни суицидни опити, психични разстройства, негативни жизнени събития, стрес, насилие в семейството, физическо и сексуално насилие, междуличностни конфликти, раздяла с любим човек, самоубийство на близък приятел. Юношите с хомосексуална ориентиация, бисексулните и транссексуалните имат повишен риск за самоубийство, което налага клиницистът да е запознат със сексуалните предпочитания на своите пациенти. Въпроси за оценка на суицидния риск: - Имаш ли проблеми в живота си сега? - Някой наранявал ли те е някога? Бил ли си физически или сексулно насилван? - Имаш ли близки, които са се самоубили? - Искал ли си някога да си мъртъв? - Бил ли си някога толкова нещастен, че да си пожелавал да умреш? - Имаш ли достъп до оръжие? - Опитвал ли си да се самоубиеш някога? - Имаш ли план за самоубийство? - Обмислил ли си как и с какво да се самоубиеш? Ако вероятността за самоубийство е много голяма, пациентът трябва да се насочи незабавно към психиатър за преглед и хоспитализация. При напускане на психиатричната клиника, болният трябва да получи телефонните номера на отделението, за да може да се свърже при необходимост. Личният лекар също трябва да получи информация за състоянието на своя пациент от лекуващия екип. Терапевтичните методи включват психотерапия и медикаментозно лечение. Общопрактикуващият лекар: - трябва да осигури на болния консултация със специалист по психиатрия - може да обясни на болния и на неговите близки какво представлява депресията и какви са възможностите за нейното лечение Достъпна информация може да се намери в Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC, www.gladpc.org). Психотерапията е средство на първи избор при лека до умерена по тежест депресия, при първи епизод на леко до умерено депресивно разстройство и в случаите, когато рисковите или провокиращите фактори са известни, например при развод в семейството, при смърт на роднина или близък приятел. Този вид лечение трябва винаги да се използва и когато пациентът вече е отговорил на него при предишни епизоди. Интерперсоналната терапия и когнитивните поведенчески интервенции са доказали своята ефективност при юноши с лека до умерена по тежест депресия и трябва да се прилагат поне шест до 12 седмици преди да се премине към друг вид лечение. Пациентите трябва да бъдат стимулирани да се ангажират с приятни и позитивни занимания и да общуват активно с роднини и приятели. Целта на интерперсоналната (психосоциалната) терапия е да стимулира способността за комуникация и да премахне симптомите на депресия чрез себепознаване и общуване с по-голям кръг от хора. Когнитивните поведенчески интервенции имат за цел да изградят умения за справяне с депресивните мисли и настроения и да обучат болния на контрол над заболяването. При липса на ефект от поведенческата терапия, при тежък депресивен епизод, както и при наличие на невровегетативни оплаквания като нарушения в апетита и съня, е необходимо прилагането на медикаментозно лечение. Fluoxetine демонстрира умерена, но значима в сравнение с плацебо ефикасност за повлияване на депресията при деца и подрастващи. Единственият SSRI, специфично одобрен за остро и поддържащо лечение на тежък депресивен епизод при деца =/>8 години от европейските и американските регулаторни органи (ЕМА, FDA) (2-6), e fluoxetine (Prozac, Eli Lilly) (7). В България fluoxetine (Prozac и други търговски имена) е регистриран от ИАЛ за приложение само при възрастни. Данни от проучването TADS*, показаха, че комбинираното приложение на поведенчески интервенции и fluoxetine има по-добър ефект отколкото самостоятелното използване fluoxetine или на КТП (71% терапевтичен отговор спрямо съответно - 60.6% при лечение само с антидипресанта, 43.2% при използване само на КТП и 34.8% при прилагане само на плацебо). Fluoxetine е разрешен да се използва при деца и подрастващи (=/>7 години) и за лечение и на обсесивно-компулсивно разстройство. Профилът на ефективност и безопасност на повечето от останалите представители на класа за лечение на депресия не е установен при пациенти под 18 години или в педиатричната възрастова група ефикасността им не се различава значимо от тази на плацебо. Приложението на paroxetine се свързва с по-висок риск (суицидни наклонности и нежелани странични ефекти) отколкото полза, поради което той не трябва при деца и подрастващи под 18 години. При започване на медикаментозно лечение с fluoxetine пациентът трябва да посещава лекуващия го лекар един път седмично през пърия месец, за да се проследи за евентуални странични ефекти и нежелани лекарствени реакции, веднъж на всеки две седмици през втория месец и впоследствие веднъж месечно. На всеки 30 дни се измерват тегло, височина и артериално налягане. На болния трябва да се обясни, че до появата на ефект може да минат 4-6 седмици. Лечението с антидепресант като първа линия терапия се обмисля при юноши с тежък депресивен епизод и значима инвалидизация (невъзможност да се извършват обичайните дейности), рецидивиращ епизод, суицидна нагласа, хронични симптоми, фамилна анамнеза за голямо депресивно разстройство. То се назначава и прилага само от психиатър в съответствие с общоприетите препоръки. При започване на медикаментозно лечение и при увеличаване/намаляване на дозата на SSRI лекуващият лекар трябва да следи за необичайни промени в поведението, влошаване на депресивната симптоматика, повишени ажитация и тревожност, суицидни помисли (това са периодите с най-висок суициден риск). Подобни нежелани ефекти се наблюдават при 2 до 4% от пациентите. По време на терапията болните периодично се оценяват с подходящи въпросници, за да се установи наличието на подобряване или влошаване на състоянието. При всеки контролен преглед трябва да се използват едни и същи въпросници. Ако липсва подобрение след приложената терапия, пациентът трябва да се изследва за съпътстваща патология (друго психиатрично заболяване) и да се оцени неговото съдействие (комлаянс). Пациенти с тежка рецидивираща депресия, с наркотична зависимост, с анамнеза за суицидни опити, с неблагоприятна семейна среда и с тежък депресивен епизод със психотични симптоми, трябва да се лекуват и наблюдават активно в съответните специализирани центрове. (КД) * TADS =Treatment for Adolescents With Depression Study Допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Нови препоръки за идентифициране на подрастващи с висок риск за самоубийство. MD 2008, февруари Депресия, антидепресанти и сиуциден риск. MD 2007, август Използвани източници: 1. Hamrin V., Magorno M. Assessment of adolescents for depression in pediatric primary care setting. Pediatr Nurs. 2010; 36(2): 103-111 www.medscape.com 2. www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM173233.pdf 3. www.nimh.nih.gov/health/topics/child-and-adolescent-mental-health/antidepressant-medications-for-children-and-adolescents-information-for-parents-and-caregivers.shtml 4. www.health.harvard.edu/newsweek/Should_children_take_antidepressants.htm 5. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2009/12/WC500017468.pdf 6. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Prozac_6_12/WC500013227.pdf 7. http://pi.lilly.com/us/prozac.pdf